Ficha del catálogo

Insulinoma

Sistema

Endocrino

Modalidad

RM

Región

Páncreas

Dificultad

Avanzado

Es el tumor neuroendocrino funcionante más frecuente del páncreas y produce hipoglucemia por secreción inadecuada de insulina, con síntomas neuroglucopénicos que mejoran al ingerir azúcar. La mayoría son lesiones pequeñas, únicas, benignas y distribuidas de forma homogénea por toda la glándula. Cuando son múltiples hay que considerar un síndrome de neoplasia endocrina múltiple, en el que además pueden coexistir tumores paratiroideos e hipofisarios.

Técnica

La resonancia pancreática con difusión y adquisiciones dinámicas tras contraste ofrece una sensibilidad alta para lesiones pequeñas. La tomografía multifásica con cortes finos es una alternativa muy usada y la ecoendoscopia resulta especialmente útil para los tumores de la cabeza y del proceso uncinado.

Qué observar

• Nódulo pancreático pequeño, con frecuencia menor de dos centímetros, de contornos bien definidos
• Realce intenso y precoz en la fase arterial, superior al del parénquima vecino
• Señal baja en las secuencias potenciadas en T1 con supresión grasa y señal alta en T2
• Restricción de la difusión con valores bajos en el mapa correspondiente
• Ausencia de dilatación del conducto pancreático principal y de atrofia distal en la mayoría de los casos
• Lesiones múltiples o afectación de otras glándulas endocrinas, que sugieren un síndrome familiar

Hallazgos

Se identifica un nódulo redondeado y bien delimitado dentro del parénquima pancreático, hipointenso en las secuencias potenciadas en T1 con supresión grasa e hiperintenso en las potenciadas en T2, que muestra un realce intenso y homogéneo en la fase arterial y tiende a igualarse con el parénquima en las fases tardías. Las lesiones grandes pueden ser heterogéneas, con quistes o calcificaciones. A diferencia del adenocarcinoma, no suele obstruir el conducto pancreático ni provocar atrofia del parénquima distal.

Perlas

El momento de la adquisición es determinante, porque el realce máximo es muy precoz y una fase arterial tardía o una exploración limitada a la fase portal pueden hacer desaparecer la lesión. La difusión ayuda mucho en tumores pequeños, y cuando el estudio es negativo con hipoglucemia demostrada conviene recurrir a la ecoendoscopia antes de dar por normal el páncreas.

Diagnóstico diferencial

Adenocarcinoma ductal de páncreas

Es una masa hipovascular mal definida que obstruye el conducto pancreático y produce atrofia del parénquima distal.

Metástasis pancreática de carcinoma renal

También es hipervascular, pero suele ser múltiple y aparece en un paciente con antecedente de nefrectomía por tumor.

Bazo accesorio intrapancreático

Sigue la señal y el realce del bazo en todas las secuencias y se sitúa de forma característica en la cola.

Tumor neuroendocrino no funcionante

Tiene el mismo comportamiento en la imagen pero suele ser mayor al diagnóstico y no se acompaña de hipoglucemia.

Simuladores

• Realce intenso y focal del parénquima normal en fase arterial, que aparenta un nódulo si no se confirma en otras secuencias.
• Vaso peripancreático o variante vascular, que se sigue como una estructura tubular en cortes contiguos.
• Bazo accesorio o lobulación de la cola, que reproduce el aspecto de una lesión hipervascular.

Por modalidad

RM

Combina alto contraste tisular, difusión y adquisiciones dinámicas, lo que la hace especialmente eficaz para lesiones pequeñas y para el seguimiento.

TC

El estudio multifásico con cortes finos localiza la lesión y aporta el mapa vascular y anatómico necesario para planificar la cirugía.

Protocolo

Resonancia de páncreas con secuencias potenciadas en T1 con supresión grasa antes del contraste, secuencias potenciadas en T2, difusión con varios valores de ponderación y una adquisición dinámica tras contraste con fase arterial pancreática precoz, fase venosa y fase tardía. Los cortes deben ser finos y cubrir toda la glándula. En la tomografía se emplea un protocolo pancreático con adquisición sin contraste, fase arterial pancreática y fase venosa portal, con reconstrucciones multiplanares y valoración de la relación con los vasos peripancreáticos. Cuando la sospecha bioquímica es firme y el estudio no localiza la lesión conviene completar con ecoendoscopia.

Clasificación

Los tumores neuroendocrinos pancreáticos se clasifican en funcionantes y no funcionantes, y se gradúan por su índice de proliferación en formas bien diferenciadas de grado bajo, intermedio o alto y en carcinomas neuroendocrinos poco diferenciados. La estadificación considera el tamaño, la extensión más allá del páncreas, la afectación vascular, los ganglios y las metástasis. El insulinoma es funcionante y en su gran mayoría benigno, con un tamaño pequeño en el momento del diagnóstico.

Errores frecuentes

• Adquirir el estudio sin fase arterial precoz y no detectar una lesión pequeña e hipervascular.
• Descartar el tumor por un estudio negativo cuando la hipoglucemia está demostrada, sin recurrir a técnicas complementarias.
• Confundir un bazo accesorio intrapancreático con una lesión hipervascular por no comparar su comportamiento con el del bazo.

Imagen

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