Ficha del catálogo

Tumor neuroendocrino de intestino delgado

Sistema: Endocrino
Modalidad: TC
Región: Intestino delgado y mesenterio
Dificultad: Avanzado

Es el tumor neuroendocrino digestivo más frecuente y asienta sobre todo en el íleon distal. El tumor primario suele ser pequeño y difícil de ver, mientras que la manifestación más llamativa es una masa mesentérica con reacción desmoplásica que retrae el mesenterio y puede producir isquemia y obstrucción. Cuando existen metástasis hepáticas puede aparecer el síndrome carcinoide, con enrojecimiento cutáneo, diarrea y afectación valvular derecha.

Técnica

La tomografía con contraste en fases arterial y venosa, con distensión intestinal adecuada, es la exploración inicial y permite detectar la masa mesentérica y las metástasis hepáticas hipervasculares. Los estudios funcionales con trazadores dirigidos a receptores específicos y la resonancia con difusión completan la valoración.

Qué observar

Masa mesentérica de bordes espiculados con calcificación central y reacción desmoplásica radiada
Retracción de las asas intestinales y engrosamiento de los pliegues mesentéricos hacia la masa
Tumor primario como un engrosamiento focal o un nódulo parietal del íleon que realza en fase arterial
Metástasis hepáticas hipervasculares, mejor visibles en la fase arterial tardía
Signos de compromiso vascular mesentérico con engrosamiento e isquemia de las asas próximas
Adenopatías mesentéricas y afectación de las cavidades cardiacas derechas en el síndrome carcinoide

Hallazgos

El hallazgo más característico es una masa en el mesenterio del intestino delgado, de contornos estrellados, con frecuencia calcificada, rodeada de bandas radiadas que traccionan las estructuras vecinas y provocan angulación de las asas. El tumor primario, cuando se identifica, aparece como un pequeño realce parietal en la fase arterial. Las metástasis hepáticas son hipervasculares y se ven mejor en la fase arterial tardía, en la que captan más que el parénquima, y pueden pasar inadvertidas si solo se adquiere fase portal.

Perlas

Ante una masa mesentérica calcificada y espiculada en un paciente con dolor abdominal recurrente y diarrea, este diagnóstico debe encabezar la lista. Es esencial adquirir fase arterial hepática, porque las metástasis hipervasculares se hacen isodensas en fase portal y una exploración sin esa fase puede informar un hígado normal.

Diagnóstico diferencial

Fibrosis y paniculitis mesentérica: Es un aumento difuso de densidad de la grasa mesentérica con un halo graso alrededor de los vasos, sin masa espiculada calcificada ni lesiones hepáticas.
Linfoma mesentérico: Forma masas y adenopatías homogéneas y poco realzantes que engloban los vasos sin retraerlos ni calcificarse.
Carcinomatosis peritoneal: Presenta implantes nodulares en el peritoneo y ascitis, en el contexto de un tumor primario conocido.
Tumor del estroma gastrointestinal: Es una masa exofítica que crece hacia la cavidad, muy vascularizada, con necrosis central y sin la retracción mesentérica radiada.

Simuladores

Ganglios mesentéricos calcificados de procesos granulomatosos antiguos, que sugieren una masa desmoplásica.
Distensión intestinal insuficiente, que hace pasar inadvertido el tumor primario o crea falsos engrosamientos parietales.
Realce fisiológico intenso de la mucosa intestinal en fase arterial, que simula un nódulo parietal.

Por modalidad

TC: Detecta la masa mesentérica y sus complicaciones, valora las metástasis hepáticas hipervasculares y aporta el mapa quirúrgico.
RM: La difusión y las fases dinámicas mejoran la detección de metástasis hepáticas pequeñas y evitan la radiación en el seguimiento prolongado.

Protocolo

Tomografía abdominal con distensión intestinal mediante agua o un medio neutro, adquisición en fase arterial tardía y en fase venosa portal, con cortes finos y reconstrucciones coronales que muestren el mesenterio y el trayecto de sus vasos. La fase arterial es imprescindible para el hígado y para el tumor primario. Se describen la localización y el tamaño de la masa mesentérica, la relación con los vasos mesentéricos superiores, la longitud del segmento intestinal comprometido y el número y la distribución de las lesiones hepáticas. La resonancia hepática con difusión y contraste se añade cuando la carga tumoral hepática condiciona el tratamiento.

Clasificación

Los tumores neuroendocrinos se clasifican por su grado histológico según el índice de proliferación, lo que separa las formas bien diferenciadas de bajo y de alto grado de los carcinomas neuroendocrinos poco diferenciados. La estadificación considera la profundidad de la invasión de la pared intestinal, la extensión al mesenterio, la afectación ganglionar y las metástasis a distancia. La imagen aporta además la valoración de la expresión de receptores mediante estudios funcionales, dato que orienta el tratamiento dirigido.

Errores frecuentes

Adquirir solo fase portal y no detectar metástasis hepáticas hipervasculares.
Informar la masa mesentérica como adenopatía calcificada inespecífica sin buscar el tumor primario ni las lesiones hepáticas.
Explorar sin distensión intestinal adecuada, lo que reduce mucho la posibilidad de ver el primario.

Imagen

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