Ficha del catálogo

Carcinoma folicular de tiroides

Sistema: Endocrino
Modalidad: US
Región: Cuello, glándula tiroides
Dificultad: Avanzado

Segundo tumor maligno más frecuente de la tiroides, de estirpe diferenciada, que se distingue del adenoma folicular únicamente por la invasión de la cápsula o de los vasos, un dato histológico que la imagen no puede establecer. Su diseminación es preferentemente hematógena hacia hueso y pulmón, a diferencia del carcinoma papilar, que se disemina por vía linfática.

Técnica

Ecografía cervical con transductor lineal de alta frecuencia y Doppler color, complementada con tomografía o resonancia cuando se sospecha extensión y con estudio de extensión a distancia dirigido a tórax y esqueleto.

Qué observar

Nódulo sólido, con frecuencia isoecogénico o hiperecogénico, a diferencia del papilar, que suele ser marcadamente hipoecogénico
Halo periférico grueso o irregular, que sugiere infiltración de la cápsula del nódulo
Vascularización interna caótica y abundante en el estudio Doppler
Ausencia habitual de microcalcificaciones, poco típicas de esta estirpe
Cadenas ganglionares con frecuencia normales, ya que la diseminación linfática es infrecuente
Signos de extensión extratiroidea y relación con la tráquea, el esófago y los vasos del cuello

Hallazgos

Nódulo tiroideo sólido de ecogenicidad intermedia con halo periférico grueso e irregular y vascularización interna caótica, sin microcalcificaciones ni adenopatías, hallazgos que obligan a estudio citológico y a valoración quirúrgica por sospecha de neoplasia folicular.

Perlas

Ninguna técnica de imagen distingue con seguridad el adenoma folicular del carcinoma folicular, porque el criterio es la invasión capsular o vascular que solo se ve en la pieza completa. Por eso la citología informa una neoplasia folicular como categoría indeterminada y la decisión suele ser quirúrgica. Un nódulo folicular grande y de crecimiento sostenido, con halo irregular, aumenta la probabilidad de malignidad sin llegar a confirmarla.

Diagnóstico diferencial

Adenoma folicular: Es indistinguible por imagen y suele mostrar halo fino y regular, pero solo el estudio de la cápsula en la pieza quirúrgica permite separarlos.
Carcinoma papilar de tiroides: Predomina el nódulo sólido marcadamente hipoecogénico, más alto que ancho, con microcalcificaciones y con adenopatías cervicales de aspecto quístico o ecogénico.
Nódulo hiperplásico del bocio multinodular: Se acompaña de otros nódulos y de aumento global de la glándula, tiene halo fino y componente quístico con coloide, y su crecimiento es lento y paralelo al del resto de la glándula.
Carcinoma medular de tiroides: Es un nódulo sólido hipoecogénico con calcificaciones groseras, se localiza con preferencia en el tercio superior del lóbulo y se acompaña de elevación de la calcitonina.
Metástasis intratiroidea: Aparece en un paciente con neoplasia conocida, suele ser un nódulo sólido hipoecogénico de crecimiento rápido y a menudo coexisten otras localizaciones metastásicas.

Simuladores

El adenoma folicular reproduce todos los rasgos ecográficos del carcinoma folicular, de modo que el informe debe hablar de neoplasia folicular y no de benignidad.
Un nódulo hiperplásico dominante puede tener halo grueso por compresión del parénquima vecino sin que exista invasión.
La hiperemia intensa de un nódulo hiperfuncionante puede simular la vascularización caótica del tumor (la gammagrafía y la supresión de la hormona estimulante ayudan a separarlos).
Una calcificación periférica en cáscara de huevo con sombra puede ocultar el interior del nódulo e impedir valorar sus rasgos.

Por modalidad

US: Técnica inicial para caracterizar el nódulo, medirlo, guiar la punción y explorar las cadenas ganglionares, aunque no puede confirmar la invasión capsular.
TC: Valora la extensión extratiroidea, la afectación de la vía aérea y la enfermedad mediastínica, y detecta metástasis pulmonares y óseas.
RM: Útil para delimitar la invasión de estructuras vecinas y para caracterizar metástasis óseas cuando la tomografía es dudosa.
RX: Papel muy limitado, si bien la radiografía de tórax puede mostrar metástasis pulmonares o desviación traqueal por un bocio asociado.

Protocolo

Ecografía cervical sistemática con transductor lineal, registrando composición, ecogenicidad, forma, márgenes, focos ecogénicos y patrón vascular, con medición de los tres ejes. Se recorren todas las cadenas ganglionares. La punción con aguja fina se dirige al componente sólido y a los ganglios sospechosos. Ante sospecha de extensión se realiza tomografía cervicotorácica con contraste, teniendo en cuenta que el contraste yodado puede retrasar un tratamiento posterior con yodo radiactivo. La resonancia se reserva para delimitar la invasión de partes blandas.

Clasificación

Los rasgos ecográficos se agrupan mediante sistemas de estratificación del riesgo, y el resultado citológico se comunica con una escala que reconoce la categoría de neoplasia folicular como indeterminada. La extensión se codifica con el sistema de estadificación tumoral por tamaño, extensión extratiroidea, ganglios y metástasis, en el que la edad del paciente influye de forma destacada en el grupo pronóstico de los carcinomas diferenciados.

Errores frecuentes

Informar como benigno un nódulo folicular por su ecogenicidad conservada y su halo aparente, cuando la imagen no puede excluir la malignidad.
Confiar en la elastografía o en el Doppler como criterio único para descartar el carcinoma folicular.
Olvidar el estudio de extensión a pulmón y esqueleto, principales dianas de la diseminación hematógena.
No valorar el resto de la glándula ni el mediastino superior en nódulos voluminosos.
Administrar contraste yodado sin consultar el plan terapéutico cuando está previsto el tratamiento con yodo radiactivo.

Imagen

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