Ficha del catálogo

Carcinoma ductal in situ

Sistema: Mama
Modalidad: RX
Región: Mama
Dificultad: Intermedio

Proliferación maligna de células epiteliales confinada dentro de los conductos, sin rebasar la membrana basal. Constituye una parte importante de los cánceres detectados por cribado, y su manifestación más habitual son las microcalcificaciones agrupadas, motivo por el que la mamografía sigue siendo la técnica principal para su detección.

Técnica

Mamografía digital con proyecciones ampliadas y magnificadas de las calcificaciones, complementada con tomosíntesis, ecografía dirigida y resonancia con contraste para valorar la extensión.

Qué observar

Microcalcificaciones agrupadas de morfología amorfa, gruesa heterogénea, fina pleomórfica o lineal ramificada
Distribución de las calcificaciones: Agrupada, lineal o segmentaria, siendo las dos últimas las de mayor sospecha
Extensión del grupo de calcificaciones, que se mide para planificar la cirugía
Asimetría o distorsión asociada, que aumenta la probabilidad de un componente infiltrante
Realce sin masa de distribución lineal ramificada o segmentaria en la resonancia
Masa asociada, cuya presencia obliga a descartar infiltración

Hallazgos

Grupo de microcalcificaciones finas pleomórficas de distribución segmentaria que abarca varios centímetros, sin masa ni distorsión asociadas, hallazgos altamente sospechosos que corresponden con frecuencia a carcinoma ductal in situ.

Perlas

La distribución pesa más que la morfología: Unas calcificaciones de aspecto poco alarmante pero de distribución segmentaria o lineal deben considerarse sospechosas. La biopsia se realiza con aguja gruesa asistida por vacío y guía estereotáxica, y es imprescindible obtener y radiografiar los cilindros para confirmar que contienen calcificaciones. Un diagnóstico de carcinoma in situ en la biopsia puede infraestimar la lesión, porque una parte de los casos muestra componente infiltrante en la pieza quirúrgica, y ese riesgo aumenta con la extensión de las calcificaciones y con la presencia de masa.

Diagnóstico diferencial

Calcificaciones típicamente benignas: Son redondeadas, en anillo, en leche de calcio o vasculares, con distribución difusa o bilateral y morfología homogénea.
Adenosis esclerosante: Produce calcificaciones puntiformes o amorfas de distribución regional o difusa, con frecuencia bilaterales, sobre un fondo de cambios fibroquísticos.
Necrosis grasa: Genera calcificaciones curvilíneas o en cáscara alrededor de quistes oleosos, en zonas de traumatismo o de cirugía previa.
Carcinoma ductal infiltrante con componente in situ: Asocia una masa de márgenes espiculados o irregulares a las calcificaciones y suele mostrar realce en masa en la resonancia.
Hiperplasia ductal atípica: Puede producir calcificaciones idénticas y solo se separa por histología, motivo por el que su hallazgo en biopsia obliga a exéresis.

Simuladores

Los artefactos por polvo del detector, desodorante o restos de talco proyectan puntos densos que remedan microcalcificaciones (la repetición de la proyección tras limpiar la piel los elimina).
Las calcificaciones cutáneas tienen centro claro y se localizan en la piel, lo que se demuestra con una proyección tangencial.
La leche de calcio dentro de microquistes cambia de aspecto entre la proyección craneocaudal y la lateral, con un nivel en la lateral que confirma su benignidad.
Las calcificaciones vasculares en fase inicial pueden parecer lineales sospechosas antes de mostrar el trayecto paralelo característico.

Por modalidad

RX: Técnica principal: La mamografía con magnificación define morfología, distribución y extensión de las microcalcificaciones y guía la biopsia estereotáxica.
RM: La más sensible para valorar la extensión real y detectar focos adicionales, aunque puede sobreestimar y su uso se decide caso a caso.
US: Puede mostrar conductos con contenido ecogénico o pequeñas masas y guía la biopsia cuando existe correlato visible.
TC: Sin papel en el diagnóstico ni en la estadificación local de esta entidad.

Protocolo

Mamografía bilateral en proyecciones oblicua mediolateral y craneocaudal, con proyecciones ampliadas magnificadas en craneocaudal y en lateral estricta para valorar morfología, distribución y posibles niveles. La tomosíntesis ayuda a descartar superposiciones y a detectar distorsión asociada. Se realiza ecografía dirigida a la zona. La biopsia se lleva a cabo con aguja gruesa asistida por vacío bajo guía estereotáxica, con radiografía de los cilindros y colocación de marcador. Antes de la cirugía se realiza localización guiada por imagen del área de calcificaciones y radiografía de la pieza.

Clasificación

Los hallazgos se comunican con el léxico estructurado de mama, que describe la morfología y la distribución de las calcificaciones y asigna una categoría de sospecha con recomendación de manejo. La lesión se gradúa histológicamente por el grado nuclear y por la presencia de necrosis, y en la estadificación tumoral se codifica como carcinoma in situ sin invasión, con exigencia de márgenes libres en la pieza quirúrgica.

Errores frecuentes

Valorar la morfología de las calcificaciones y no su distribución, que es el criterio de mayor peso.
No realizar proyecciones magnificadas y decidir sobre imágenes de baja resolución.
Omitir la radiografía de los cilindros de la biopsia y no comprobar la presencia de calcificaciones representativas.
Infraestimar la extensión del grupo de calcificaciones y condicionar una cirugía con márgenes insuficientes.
Considerar excluida la infiltración por el resultado de la biopsia percutánea sin advertir del riesgo de infraestimación.

Imagen

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