Ficha del catálogo

Linfoma primario del sistema nervioso central

Sistema

Nervioso

Modalidad

RM

Región

Sustancia blanca periventricular, cuerpo calloso y ganglios basales

Dificultad

Avanzado

El linfoma primario del sistema nervioso central es una neoplasia linfoide confinada al encéfalo, las meninges, la médula o el ojo, sin enfermedad sistémica. Aparece tanto en pacientes inmunocompetentes como en inmunodeprimidos y se presenta con déficit focal, cambios conductuales o síntomas de hipertensión intracraneal.

Técnica

Resonancia magnética con T1, T2, FLAIR, difusión con mapa de coeficiente aparente y T1 con contraste. La perfusión y la espectroscopía ayudan a diferenciarlo de otros tumores agresivos cuando el patrón no es típico.

Qué observar

• Lesiones en contacto con las superficies ependimarias o con el cuerpo calloso
• Señal baja o intermedia en T2 por alta celularidad
• Restricción marcada a la difusión con coeficiente aparente bajo
• Realce intenso y homogéneo en el paciente inmunocompetente
• Realce en anillo irregular en el paciente inmunodeprimido
• Edema y efecto de masa menores de lo esperado por el tamaño

Hallazgos

Masa o masas de localización profunda y periventricular, con frecuencia en cuerpo calloso, ganglios basales o región periventricular, que muestran señal intermedia o baja en T2 y restricción intensa a la difusión. En el paciente inmunocompetente el realce suele ser sólido y homogéneo, mientras que en el inmunodeprimido predomina el patrón anular heterogéneo con necrosis. La perfusión muestra valores de volumen sanguíneo menos elevados que en el glioma de alto grado.

Perlas

La combinación de señal baja en T2, restricción marcada a la difusión y realce homogéneo en localización periventricular es muy característica y debe hacer evitar los corticoides antes de la biopsia, porque estos fármacos pueden hacer desaparecer el realce y la lesión en pocos días y frustrar el diagnóstico histológico. Un tumor que se desvanece tras corticoides orienta con fuerza a esta entidad.

Diagnóstico diferencial

Glioblastoma

Realce grueso e irregular en anillo con necrosis central, perfusión más elevada y menor restricción a la difusión en la porción sólida.

Toxoplasmosis cerebral

Lesiones múltiples en anillo con predominio en ganglios basales, sin restricción marcada del componente sólido y en paciente con inmunodepresión avanzada.

Metástasis

Localización corticosubcortical, edema desproporcionado y antecedente oncológico conocido.

Lesión desmielinizante tumefactiva

Realce en anillo abierto hacia la sustancia gris, menor efecto de masa y evolución favorable con tratamiento inmunomodulador.

Simuladores

• Encefalitis focal con realce y restricción
• Infarto subagudo con realce y difusión alterada
• Cambios posterapéuticos tras radioterapia

Por modalidad

TC

Puede mostrar lesiones espontáneamente hiperdensas por su alta celularidad, dato que ya sugiere el diagnóstico.

RM

Define el patrón de señal, la restricción y el realce, y sirve para valorar la respuesta al tratamiento.

Protocolo

Encéfalo con T1, T2, FLAIR, difusión con mapa cuantitativo, susceptibilidad y T1 con contraste, ampliado con perfusión si se plantea duda con glioma; conviene estudiar también el neuroeje y valorar la afectación ocular ante sospecha clínica.

Clasificación

Errores frecuentes

• Iniciar corticoides antes de la biopsia y anular los hallazgos de imagen
• Interpretar la señal baja en T2 como calcificación o como artefacto
• No incluir difusión, con lo que se pierde el rasgo más orientador

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