Ficha del catálogo
Transformación hemorrágica del infarto cerebral
- Sistema
- Nervioso
- Modalidad
- TC
- Región
- Encéfalo, territorio infartado
- Dificultad
- Intermedio
La transformación hemorrágica es la aparición de sangre dentro de un territorio previamente isquémico por lesión de la barrera hematoencefálica y reperfusión del tejido dañado. Puede ser asintomática y detectarse solo en el control de imagen o provocar deterioro neurológico grave cuando forma un hematoma con efecto de masa.
Técnica
Tomografía de cráneo sin contraste como estudio de control tras el tratamiento de reperfusión o ante empeoramiento clínico. La resonancia con secuencias sensibles a susceptibilidad magnética detecta depósitos hemáticos mucho más pequeños.
Qué observar
- Densidad aumentada dentro de los límites del infarto conocido
- Patrón petequial moteado frente a colección hemática homogénea
- Presencia y magnitud del efecto de masa y de la desviación de línea media
- Extensión de la sangre al sistema ventricular o al espacio subaracnoideo
- Aumento del volumen respecto al estudio previo
- Diferenciación entre sangre verdadera y extravasación de contraste tras un procedimiento endovascular
Hallazgos
Aparece hiperdensidad dentro de la zona hipodensa del infarto, con dos patrones básicos. El patrón petequial muestra focos moteados o confluentes que siguen la corteza o los ganglios basales, respetan el volumen del territorio y no producen efecto de masa relevante. El patrón de hematoma forma una colección densa y homogénea que desplaza estructuras, puede superar los límites del infarto y se asocia a deterioro clínico.
Perlas
Tras trombectomía es frecuente ver hiperdensidad en los ganglios basales que corresponde a contraste extravasado y no a sangre. El contraste tiende a desaparecer en el control de las siguientes horas y suele mostrar valores de atenuación más altos, mientras que la sangre persiste o aumenta. La tomografía de doble energía resuelve esta duda de forma directa.
Diagnóstico diferencial
- Hemorragia intracerebral primaria hipertensiva
- No hay hipodensidad isquémica previa que la contenga, la localización profunda es típica y el hematoma es la lesión dominante desde el inicio.
- Extravasación de contraste posprocedimiento
- Aparece de inmediato tras el cateterismo, con atenuación muy alta y desaparición en el control evolutivo.
- Infarto venoso hemorrágico
- No respeta un territorio arterial, es de predominio subcortical y se acompaña de signos de trombosis en los senos durales.
- Metástasis hemorrágica
- Lesión nodular con edema desproporcionado y realce, sin la morfología en cuña propia del infarto.
Simuladores
- Calcificación previa de los ganglios basales
- Artefacto de endurecimiento del haz junto al peñasco
- Hiperdensidad por material embolizante o por dispositivos vecinos
Por modalidad
- TC
- Es el método de control por su rapidez y por su capacidad de identificar sangre aguda y cuantificar el efecto de masa.
- RM
- Las secuencias de susceptibilidad detectan sangrado petequial mínimo y permiten fechar los productos hemáticos en la evolución.
Protocolo
Control tomográfico programado tras el tratamiento de reperfusión y estudio inmediato ante cefalea intensa, deterioro del nivel de conciencia o aumento del déficit. Conviene informar volumen, patrón y efecto de masa para orientar el manejo de la presión arterial y de la antitrombosis.
Clasificación
Se distinguen dos grandes categorías con dos grados cada una. El infarto hemorrágico agrupa el sangrado petequial disperso y el confluente dentro del territorio infartado, sin efecto de masa. El hematoma parenquimatoso agrupa la colección que ocupa menos de un tercio del infarto con escaso efecto de masa y la que supera ese tercio con efecto de masa significativo, forma esta última que se asocia a peor pronóstico.
Errores frecuentes
- Confundir contraste extravasado con hemorragia y suspender de forma innecesaria la antitrombosis
- No comparar con el estudio previo y sobrevalorar cambios que ya existían
- Describir la sangre sin cuantificar el efecto de masa ni la desviación de línea media
Imagen
transformación hemorrágica infarto cerebral reperfusión hematoma parenquimatoso control tomográfico trombectomía