Ficha del catálogo
Fístula arteriovenosa dural intracraneal
- Sistema
- Nervioso
- Modalidad
- RM
- Región
- Duramadre y senos venosos intracraneales
- Dificultad
- Avanzado
La fístula arteriovenosa dural es una comunicación directa entre ramas arteriales meníngeas y un seno venoso dural o una vena cortical, sin nido parenquimatoso interpuesto. Suele ser adquirida y se relaciona con trombosis o estenosis venosa previa, con traumatismo o con cirugía. Se manifiesta con acúfeno pulsátil sincrónico con el pulso, cefalea, alteración visual por congestión orbitaria o, en las formas de mayor riesgo, con hemorragia intracraneal y déficit neurológico progresivo.
Técnica
Resonancia magnética de encéfalo con T2, FLAIR, secuencia sensible a susceptibilidad, angiografía por resonancia y estudio con contraste, complementada con angiotomografía de alta resolución. La angiografía por sustracción digital selectiva de arterias carótidas externas, internas y vertebrales sigue siendo el estudio de referencia porque define el aporte arterial y, sobre todo, el patrón de drenaje venoso.
Qué observar
- Vasos serpiginosos anómalos junto a la pared de un seno dural o en el espacio subaracnoideo
- Engrosamiento y realce de la duramadre en la zona de la fístula
- Arterias meníngeas dilatadas, en especial ramas de la carótida externa
- Venas corticales dilatadas y tortuosas que indican reflujo venoso cortical
- Trombosis o estenosis del seno adyacente y circulación colateral
- Edema o hiperintensidad en T2 del parénquima vecino por congestión venosa
Hallazgos
En la resonancia se identifican estructuras vasculares de pequeño calibre agrupadas en la pared de un seno dural, con realce dural focal y con arterias meníngeas prominentes. La ausencia de un ovillo dentro del parénquima diferencia la lesión de una malformación arteriovenosa verdadera. Cuando existe reflujo hacia venas corticales aparecen venas subaracnoideas dilatadas en sacacorchos, hiperintensidad en T2 y FLAIR de la sustancia blanca por hipertensión venosa, y en ocasiones hemorragia subaracnoidea o intraparenquimatosa. La angiografía muestra opacificación precoz del seno o de la vena receptora durante la fase arterial.
Perlas
El pronóstico depende del drenaje venoso y no del tamaño de la fístula, de modo que la presencia de reflujo hacia venas corticales convierte una lesión pequeña en una lesión de riesgo hemorrágico alto. Un acúfeno pulsátil con resonancia basal aparentemente normal no descarta el diagnóstico (conviene revisar de forma dirigida los senos transverso y sigmoide y la región del seno cavernoso).
Diagnóstico diferencial
- Malformación arteriovenosa cerebral
- Tiene nido dentro del parénquima nutrido por arterias piales, mientras que la fístula dural se nutre de ramas meníngeas y asienta en la duramadre.
- Trombosis venosa cerebral aislada
- Hay defecto de repleción sin aporte arterial anómalo ni relleno venoso precoz en la fase arterial.
- Fístula carotidocavernosa directa
- Aparece tras traumatismo, con exoftalmos pulsátil y vena oftálmica superior muy dilatada, y el aporte procede directamente de la carótida interna.
- Tumor dural muy vascularizado
- Existe masa sólida con realce homogéneo y efecto de masa, sin relleno venoso precoz.
Simuladores
- Vasos meníngeos prominentes por hipotensión intracraneal o por hiperemia posquirúrgica
- Granulaciones aracnoideas grandes que deforman la pared del seno
- Artefactos de flujo en las secuencias angiográficas de tiempo de vuelo junto a los senos
Por modalidad
- TC
- La angiotomografía detecta arterias meníngeas engrosadas, canales transóseos y venas corticales dilatadas, y es útil como primera aproximación.
- RM
- Valora la repercusión sobre el parénquima con edema venoso, microsangrados y atrofia, y sirve para el seguimiento tras la embolización.
Protocolo
Estudio de encéfalo con T2, FLAIR, susceptibilidad y series con contraste, junto a angiografía por resonancia con técnicas sensibles al tiempo cuando se dispone de ellas. Ante sospecha clínica firme se completa con angiografía por sustracción digital de seis vasos, que es la que establece el patrón de drenaje y guía el tratamiento endovascular.
Clasificación
Las clasificaciones de uso extendido, como las de Borden y de Cognard, ordenan la fístula según drene solo a un seno dural, a un seno con reflujo hacia venas corticales o directamente a venas corticales. El eje común es el reflujo venoso cortical, que separa las formas benignas de las agresivas y justifica el tratamiento.
Errores frecuentes
- Informar como normal un estudio sin secuencias angiográficas ante acúfeno pulsátil
- Confundirla con una malformación arteriovenosa por no reconocer el aporte meníngeo
- Atribuir el edema de sustancia blanca a enfermedad de pequeño vaso sin valorar el drenaje venoso
Imagen
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