Ficha del catálogo
Infarto de territorio frontera
- Sistema
- Nervioso
- Modalidad
- RM
- Región
- Zonas limítrofes entre territorios arteriales cerebrales
- Dificultad
- Intermedio
El infarto de territorio frontera se produce en las zonas situadas entre dos territorios arteriales vecinos, que son las peor irrigadas ante una caída del flujo. Aparece en situaciones de hipotensión sistémica, parada cardiaca, cirugía cardiaca o estenosis carotídea grave, y también por embolias múltiples que se detienen en la periferia del árbol arterial. Reconocer el patrón cambia el enfoque diagnóstico, porque orienta hacia una causa hemodinámica o embólica y no hacia la oclusión de un tronco arterial.
Técnica
Resonancia magnética con difusión, FLAIR y secuencia de susceptibilidad, acompañada del estudio de los vasos cervicales e intracraneales mediante angiografía por resonancia o angiotomografía. La tomografía simple detecta las lesiones extensas ya establecidas pero es poco sensible en fase aguda.
Qué observar
- Lesiones en cuña en la zona limítrofe cortical entre arterias cerebral anterior y media
- Lesiones alineadas en la sustancia blanca profunda con disposición en rosario
- Distribución bilateral y bastante simétrica cuando la causa es sistémica
- Ausencia de un territorio arterial completo afectado
- Estenosis u oclusión carotídea homolateral cuando el patrón es unilateral
- Restricción de la difusión en la fase aguda con normalización posterior
Hallazgos
Se distinguen dos patrones. El cortical afecta la franja limítrofe entre territorios y adopta forma de cuña con vértice hacia el ventrículo, mientras que el profundo se sitúa en la sustancia blanca del centro semioval y de la corona radiada, con lesiones redondeadas alineadas en fila que recuerdan un rosario. La afectación bilateral y simétrica sugiere causa sistémica por hipoperfusión global, y la unilateral orienta a estenosis carotídea del mismo lado. En la fase aguda las lesiones restringen la difusión y más tarde dejan gliosis y pérdida de volumen.
Perlas
El patrón profundo en rosario es muy característico y debe llevar a estudiar el eje carotídeo, porque suele indicar una estenosis grave con reserva hemodinámica agotada. En un paciente con lesiones de este tipo tras cirugía cardiaca o parada cardiaca la causa suele ser la caída global del flujo, de modo que el estudio arterial puede resultar normal.
Diagnóstico diferencial
- Infarto embólico de territorio arterial
- Ocupa el territorio completo de una arteria o de una de sus ramas y respeta sus límites anatómicos.
- Enfermedad de pequeño vaso
- Produce lesiones confluentes periventriculares crónicas sin restricción de la difusión y sin alineación en rosario.
- Leucoencefalopatía posterior reversible
- Edema vasogénico parietooccipital sin restricción marcada, con contexto de hipertensión o fármacos.
- Encefalopatía hipóxico isquémica global
- Afecta además ganglios basales, hipocampos y corteza de forma difusa, con pérdida de la diferenciación entre sustancia gris y blanca.
Simuladores
- Espacios perivasculares dilatados alineados en la corona radiada
- Focos de desmielinización periventricular en enfermedad inflamatoria
- Artefacto de susceptibilidad en la difusión junto a la convexidad
Por modalidad
- RM
- La difusión permite datar las lesiones y demostrar el patrón lineal profundo, poco visible en tomografía.
- TC
- Muestra los infartos corticales extensos ya establecidos y sirve para descartar hemorragia en la urgencia.
Protocolo
Estudio de encéfalo con difusión y FLAIR, seguido siempre de valoración de los troncos supraaórticos por angiotomografía, angiografía por resonancia o ecografía Doppler. Ante patrón bilateral conviene revisar la historia de hipotensión, la función cardiaca y la posibilidad de embolia de origen cardiaco.
Clasificación
Se clasifica en cortical externo y profundo interno según la zona limítrofe afectada. El patrón cortical se relaciona más con embolias distales y el profundo con hipoperfusión mantenida, aunque ambos mecanismos pueden coexistir en el mismo paciente.
Errores frecuentes
- Interpretar el patrón en rosario como enfermedad desmielinizante
- No estudiar las carótidas ante un patrón unilateral
- Considerar embólico un patrón bilateral simétrico tras parada cardiaca
Imagen
infarto frontera zona limítrofe hipoperfusión estenosis carotídea difusión rosario