Ficha del catálogo
Intoxicación por monóxido de carbono
- Sistema
- Nervioso
- Modalidad
- RM
- Región
- Globos pálidos y sustancia blanca cerebral
- Dificultad
- Intermedio
La intoxicación por monóxido de carbono produce hipoxia tisular por desplazamiento del oxígeno de la hemoglobina y por interferencia con la respiración celular. El encéfalo es especialmente vulnerable y ciertas regiones lo son más que otras, en particular los globos pálidos. Además del cuadro agudo existe un síndrome tardío que aparece días o semanas después de una recuperación aparente, con deterioro cognitivo, parkinsonismo y alteraciones de la conducta, y que se corresponde con una leucoencefalopatía difusa.
Técnica
Resonancia magnética con T2, FLAIR, difusión y series T1, valorando ganglios basales y sustancia blanca. La tomografía se emplea en la urgencia y puede mostrar hipodensidad pálida bilateral cuando el daño es importante.
Qué observar
- Lesiones simétricas en ambos globos pálidos
- Restricción de la difusión en la fase aguda
- Hiperintensidad difusa y confluente de la sustancia blanca periventricular en la fase tardía
- Respeto relativo de las fibras en U subcorticales en la leucoencefalopatía
- Posible componente hemorrágico o necrótico en los globos pálidos
- Atrofia y cambios residuales en los estudios de control
Hallazgos
El hallazgo más reconocible es la afectación simétrica de los globos pálidos, hipodensa en tomografía e hiperintensa en T2 y FLAIR, con restricción de la difusión en los primeros días. También pueden verse lesiones en otras estructuras profundas, en el hipocampo y en la corteza cuando la hipoxia ha sido intensa. En la fase tardía aparece una leucoencefalopatía con señal alta confluente en la sustancia blanca periventricular y del centro semioval, que suele respetar las fibras en U y que se corresponde con el deterioro neurológico diferido.
Perlas
La afectación bilateral y simétrica de los globos pálidos es un patrón que agrupa varias causas de daño tóxico y metabólico, de modo que la orientación depende del contexto clínico y del interrogatorio sobre la exposición. Un paciente que mejora tras la intoxicación aguda y se deteriora semanas después no está sufriendo un nuevo evento vascular (el estudio de la sustancia blanca suele explicar el cuadro).
Diagnóstico diferencial
- Encefalopatía hipóxico isquémica global
- Afecta además corteza, hipocampos y cerebelo, con pérdida difusa de la diferenciación entre sustancia gris y blanca.
- Intoxicación por otros tóxicos con afectación de ganglios basales
- El patrón puede ser indistinguible, de modo que la diferencia la establece la historia de exposición.
- Enfermedad metabólica hereditaria
- Aparece en la infancia, con curso progresivo y con hallazgos bioquímicos y espectroscópicos característicos.
- Enfermedad de pequeño vaso avanzada
- La afectación de la sustancia blanca es de bordes más irregulares, con lagunas y microsangrados, y sin lesión pálida simétrica aguda.
Simuladores
- Calcificación fisiológica de los ganglios basales en la tomografía
- Espacios perivasculares prominentes en los ganglios basales
- Hiperintensidad de la sustancia blanca por enfermedad de pequeño vaso previa
Por modalidad
- TC
- Disponible en urgencias, muestra hipodensidad pálida bilateral en los casos graves aunque puede ser normal.
- RM
- Detecta las lesiones de forma precoz con difusión y define la leucoencefalopatía tardía, que es la base del deterioro diferido.
Protocolo
Estudio de encéfalo con difusión, FLAIR y T2 en la fase aguda, y control a las semanas si aparece deterioro neurológico nuevo, prestando atención a la sustancia blanca. La correlación con los valores de carboxihemoglobina y con las circunstancias de la exposición forma parte del diagnóstico.
Clasificación
No existe una graduación radiológica establecida. Resulta práctico separar la fase aguda, con lesión de ganglios basales y posible daño cortical, de la fase tardía con leucoencefalopatía difusa, porque cada una se corresponde con un cuadro clínico distinto y con un pronóstico diferente.
Errores frecuentes
- Atribuir la leucoencefalopatía tardía a enfermedad de pequeño vaso sin considerar el antecedente
- Interpretar como calcificación una lesión pálida hipodensa en la tomografía
- Considerar excluido el daño por una tomografía normal en la fase aguda
Imagen
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