Ficha del catálogo
Oclusión de la arteria basilar
- Sistema
- Nervioso
- Modalidad
- TC
- Región
- Circulación posterior y tronco del encéfalo
- Dificultad
- Avanzado
La oclusión de la arteria basilar es una urgencia neurovascular con mortalidad elevada y clínica muy variable, que abarca desde vértigo, diplopía y disartria hasta coma y tetraparesia. Su presentación puede ser fluctuante o progresiva durante horas, lo que retrasa el diagnóstico. La sospecha clínica debe traducirse en un estudio vascular inmediato, porque el tratamiento de reperfusión es eficaz incluso en ventanas de tiempo más amplias que en la circulación anterior.
Técnica
Tomografía de cráneo simple seguida de angiotomografía desde el cayado aórtico hasta el vértex, con estudio de perfusión cuando el protocolo lo incluye. La resonancia con difusión es más sensible para el infarto de tronco establecido y la angiografía por sustracción digital forma parte del tratamiento endovascular.
Qué observar
- Hiperdensidad espontánea de la arteria basilar en la tomografía simple
- Ausencia de opacificación de la basilar o de un segmento suyo en la angiotomografía
- Hipodensidad del tronco del encéfalo, del cerebelo o de los tálamos
- Estado de las arterias vertebrales y del origen de las colaterales
- Permeabilidad de las arterias comunicantes posteriores como vía colateral
- Signos de hidrocefalia por compresión del cuarto ventrículo cuando hay infarto cerebeloso
Hallazgos
En la tomografía simple la basilar puede aparecer espontáneamente densa en comparación con las arterias vecinas, un signo específico aunque poco sensible y sujeto a falsos positivos por calcio o por hematocrito alto. La angiotomografía demuestra el defecto de repleción y define su extensión y su localización, que puede ser proximal, media o distal en la punta de la basilar. El parénquima muestra hipodensidad mal definida en protuberancia, mesencéfalo, cerebelo o tálamos, y la difusión por resonancia detecta esas lesiones mucho antes que la tomografía.
Perlas
El infarto de tronco es fácil de pasar por alto en la tomografía simple por el artefacto de endurecimiento del haz en la fosa posterior, de modo que un cuadro clínico compatible con estudio simple normal obliga a completar con angiotomografía y, si es posible, con difusión. La oclusión de la punta de la basilar produce infartos talámicos bilaterales y occipitales que dibujan un patrón muy sugerente.
Diagnóstico diferencial
- Infarto lacunar protuberancial
- Es pequeño, unilateral y de límites netos, con basilar permeable en el estudio vascular.
- Mielinólisis central protuberancial
- Lesión central simétrica en la protuberancia que respeta los haces periféricos, en contexto de corrección rápida de hiponatremia.
- Encefalitis de tronco
- Curso subagudo con fiebre, lesiones que no respetan territorios vasculares y a menudo realce.
- Glioma difuso de tronco
- Masa expansiva que engloba la basilar y deforma el cuarto ventrículo, con instauración lenta.
Simuladores
- Basilar densa por calcificación de la pared o por valores altos de hematocrito
- Artefacto de endurecimiento del haz que simula hipodensidad de la protuberancia
- Basilar hipoplásica con arteria trigeminal persistente que aporta el flujo
Por modalidad
- TC
- Permite descartar hemorragia y, con la angiotomografía, confirmar la oclusión en minutos, lo que la convierte en el estudio inicial de la urgencia.
- RM
- La difusión define la extensión real del infarto de tronco y cerebelo, e informa mejor sobre el tejido ya perdido.
Protocolo
Protocolo de código de ictus con tomografía simple, angiotomografía de troncos supraaórticos e intracraneal y, si está disponible, perfusión. En la circulación posterior la valoración del tejido irreversiblemente dañado es menos fiable que en la anterior, de modo que la decisión terapéutica se apoya sobre todo en la clínica, en la difusión y en la extensión del infarto de tronco.
Clasificación
Se describe por el segmento ocluido, que puede ser proximal, medio o distal, y por la existencia de colateralidad a través de las comunicantes posteriores. Para valorar la carga de infarto en la circulación posterior se emplea una escala topográfica que resta puntos por cada región afectada en tronco, cerebelo, tálamos y lóbulos occipitales.
Errores frecuentes
- Descartar el diagnóstico por una tomografía simple sin alteraciones
- Confundir calcificación de la pared con trombo hiperdenso
- No revisar la fosa posterior con ventana adecuada por el artefacto óseo
Imagen
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