Ficha del catálogo
Variantes del polígono de Willis
- Sistema
- Nervioso
- Modalidad
- TC
- Región
- Arterias intracraneales
- Dificultad
- Intermedio
El polígono de Willis completo y simétrico es la excepción y no la regla, ya que la mayoría de las personas presenta alguna variante en el calibre o en el origen de sus componentes. Estas variantes no son curiosidades anatómicas, porque condicionan la circulación colateral en la isquemia, explican patrones de infarto que de otro modo resultan confusos y son una causa frecuente de error en la interpretación de los estudios angiográficos. Conocer las más habituales forma parte de la lectura sistemática de una angiotomografía intracraneal.
Técnica
Angiotomografía intracraneal con cortes submilimétricos y reconstrucciones multiplanares y de intensidad máxima, o angiografía por resonancia con técnica de tiempo de vuelo. Es imprescindible revisar cada segmento por separado en cortes finos, ya que las proyecciones de intensidad máxima ocultan los vasos de pequeño calibre.
Qué observar
- Origen de la arteria cerebral posterior, que puede depender de la carótida interna
- Calibre del segmento precomunicante de la arteria cerebral posterior
- Presencia, ausencia o hipoplasia de las arterias comunicantes anterior y posteriores
- Simetría de los segmentos proximales de las arterias cerebrales anteriores
- Dominancia de una arteria vertebral y terminación de la contralateral
- Arterias embrionarias persistentes que conectan la circulación anterior con la posterior
Hallazgos
La variante más frecuente en la circulación posterior es el origen fetal de la arteria cerebral posterior, en la que este vaso nace de la carótida interna a través de una comunicante posterior amplia mientras que su segmento precomunicante es fino o no se identifica. En la circulación anterior son habituales la hipoplasia o ausencia de una comunicante anterior, la asimetría marcada de los segmentos proximales de las cerebrales anteriores y la arteria cerebral anterior ácigos, en la que un tronco único irriga ambos hemisferios. Las arterias embrionarias persistentes, entre las que la trigeminal es la más frecuente, conectan la carótida interna con el sistema vertebrobasilar. En el sistema vertebral la dominancia de un lado es la norma, y una vertebral puede terminar en la arteria cerebelosa posteroinferior sin contribuir a la basilar.
Perlas
El origen fetal de la cerebral posterior tiene consecuencias prácticas, ya que un infarto del territorio occipital puede deberse a una oclusión de la carótida interna y no de la circulación posterior, y además reduce la reserva colateral desde la basilar. Una vertebral que termina en la arteria cerebelosa posteroinferior es una variante y no una oclusión, distinción que se apoya en el calibre progresivamente afilado y en la ausencia de trombo. Describir estas variantes en el informe evita que un estudio posterior las interprete como lesiones nuevas y ayuda al equipo de neurointervencionismo a planificar el acceso.
Diagnóstico diferencial
- Oclusión arterial
- El vaso se interrumpe de forma brusca, con frecuencia hay defecto de repleción y el parénquima dependiente muestra alteración.
- Estenosis aterosclerótica
- El estrechamiento es focal, se acompaña de calcificación o de placa y el vaso recupera su calibre por detrás de la lesión.
- Vasoespasmo
- El estrechamiento es difuso, afecta a varios territorios y aparece en el contexto de una hemorragia subaracnoidea reciente.
- Disección intracraneal
- Muestra irregularidad de la luz, hematoma parietal y con frecuencia dilatación distal al segmento estrechado.
Simuladores
- Proyección de intensidad máxima gruesa, que borra los vasos finos y aparenta ausencias
- Sincronización tardía del contraste, que opacifica mal los segmentos distales
- Artefacto de flujo lento en la angiografía por tiempo de vuelo, que simula hipoplasia o interrupción
Por modalidad
- TC
- La angiotomografía con cortes submilimétricos ofrece la mejor resolución espacial y define los segmentos hipoplásicos con fiabilidad.
- RM
- La angiografía por tiempo de vuelo evita la radiación y el contraste yodado, aunque es más sensible a los artefactos de flujo lento.
Protocolo
Angiotomografía con adquisición sincronizada en fase arterial pura y reconstrucciones interactivas que permitan seguir cada segmento en su eje. Conviene revisar de manera ordenada la carótida interna, las cerebrales anteriores y la comunicante anterior, las comunicantes posteriores, la basilar y ambas vertebrales, y dejar constancia escrita de las variantes encontradas.
Clasificación
Errores frecuentes
- Informar como oclusión una hipoplasia segmentaria en una proyección de intensidad máxima
- No mencionar el origen fetal de la cerebral posterior al valorar un infarto occipital
- Confundir una vertebral que termina en la arteria cerebelosa posteroinferior con una oclusión distal
Imagen
polígono de Willis variante vascular origen fetal arteria comunicante posterior angiotomografía circulación colateral