Ficha del catálogo
Artropatía amiloide del paciente en hemodiálisis
- Sistema
- Óseo
- Modalidad
- RX
- Región
- Articulaciones grandes
- Dificultad
- Avanzado
Depósito de amiloide derivado de la beta dos microglobulina en estructuras osteoarticulares de pacientes sometidos a hemodiálisis durante años. Produce un cuadro característico de quistes óseos subcondrales grandes, hombro doloroso, síndrome del túnel del carpo y una espondiloartropatía destructiva de la columna cervical, y su reconocimiento evita confundirlo con infección o con tumor.
Técnica
Radiografía simple de las articulaciones sintomáticas y de la columna cervical. La resonancia y la ecografía valoran el depósito en partes blandas, que es poco visible en la radiografía.
Qué observar
- Quistes óseos subcondrales múltiples y de gran tamaño en carpo, cabeza femoral, húmero proximal y acetábulo
- Espacios articulares conservados durante mucho tiempo pese al tamaño de los quistes
- Engrosamiento del manguito rotador y de la sinovial, con hombro doloroso crónico
- Espondiloartropatía destructiva cervical con pinzamiento discal y erosión de los platillos, con escasa formación de osteofitos
- Signos asociados de osteodistrofia renal, como resorción subperióstica y calcificaciones vasculares
Hallazgos
Quistes subcondrales múltiples y de gran tamaño en varias articulaciones grandes con espacios articulares relativamente conservados, engrosamiento sinovial y cambios destructivos de la columna cervical, en un paciente en hemodiálisis prolongada, compatibles con artropatía amiloide.
Perlas
El contraste entre quistes grandes y espacios articulares conservados es muy sugerente y ayuda a separar este cuadro de la artritis inflamatoria y de la infección. En la columna cervical, la destrucción del disco y de los platillos con poca esclerosis y sin masa paravertebral suele corresponder a esta artropatía y no a una espondilodiscitis, aunque la distinción exige valorar el contexto clínico y analítico.
Diagnóstico diferencial
- Espondilodiscitis infecciosa
- Presenta destrucción de los platillos con realce intenso, absceso paravertebral o epidural y un cuadro clínico séptico.
- Artritis séptica
- Produce destrucción rápida del cartílago con pinzamiento articular precoz, derrame y afectación de partes blandas periarticulares.
- Artritis reumatoide
- Las erosiones son marginales, con pinzamiento articular simétrico y osteopenia yuxtaarticular, en un patrón poliarticular distinto.
- Artropatía por depósito de pirofosfato
- Muestra condrocalcinosis, con quistes subcondrales de menor tamaño y afectación característica de compartimentos concretos.
- Tumor pardo del hiperparatiroidismo
- Es una lesión lítica expansiva, con frecuencia única o en escaso número, acompañada de otros signos de hiperparatiroidismo avanzado.
Simuladores
- Los quistes degenerativos subcondrales son mucho más pequeños y se acompañan de pinzamiento articular y osteofitos.
- La osteopenia intensa de la enfermedad renal crónica hace parecer quísticas zonas de trabeculado laxo.
- El artefacto de accesos vasculares y de calcificaciones vasculares se superpone a las estructuras óseas.
- Los cambios de la columna cervical del anciano pueden parecerse a la espondiloartropatía destructiva (el antecedente de diálisis prolongada orienta el diagnóstico).
Por modalidad
- RX
- Estudio inicial que muestra los quistes, la conservación relativa del espacio articular y los cambios de la columna cervical.
- TC
- Define la extensión de los quistes y el riesgo de fractura patológica, y valora bien la destrucción vertebral.
- RM
- Muestra el depósito amiloide como tejido de señal intermedia y baja, el engrosamiento sinovial y la afectación del canal cervical.
- US
- Muy útil para valorar el engrosamiento del manguito rotador, la sinovial y el contenido del túnel del carpo.
Protocolo
Radiografías de las articulaciones sintomáticas, incluyendo manos, muñecas, hombros y caderas, junto con proyecciones anteroposterior y lateral de columna cervical. La resonancia se indica ante dolor cervical con déficit neurológico, para valorar la estenosis del canal y descartar infección, y en el hombro doloroso para caracterizar el depósito y el estado del manguito. En caso de duda con infección se recurre a la analítica y a la punción dirigida. El seguimiento se adapta a la clínica y a los años de tratamiento sustitutivo.
Clasificación
No existe una clasificación radiológica de uso extendido. La descripción práctica se organiza por territorios: Afectación articular periférica con quistes subcondrales y sinovitis, afectación del túnel del carpo y de las vainas tendinosas, afectación del hombro con engrosamiento del manguito y bursitis, y espondiloartropatía destructiva de la columna, sobre todo cervical. El tiempo acumulado en diálisis es el principal factor asociado a la extensión de la enfermedad.
Errores frecuentes
- Interpretar la espondiloartropatía destructiva cervical como espondilodiscitis y someter al paciente a tratamientos innecesarios.
- Atribuir los quistes a artrosis sin valorar su tamaño desproporcionado y la conservación del espacio articular.
- No valorar el riesgo de fractura patológica en quistes grandes de cuello femoral o de húmero proximal.
- Pasar por alto la estenosis del canal cervical en un paciente con síntomas neurológicos.
Imagen
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