Ficha del catálogo

Fracturas por insuficiencia del sacro

Sistema: Óseo
Modalidad: RM
Región: Sacro
Dificultad: Intermedio

Fracturas que se producen sobre hueso debilitado con cargas fisiológicas, sin traumatismo significativo. Afectan de forma característica a personas de edad avanzada con osteoporosis, y también a pacientes con radioterapia pélvica previa, tratamiento prolongado con corticoides u otras causas de fragilidad ósea. Son una causa muy infradiagnosticada de dolor lumbar bajo y de pelvis en el anciano.

Técnica

La radiografía simple suele ser normal o poco valorable por la superposición del gas intestinal. La resonancia con secuencias sensibles al líquido es la técnica más sensible y muestra el edema óseo desde fases precoces.

Qué observar

Bandas de edema óseo verticales en las alas sacras, paralelas a las articulaciones sacroilíacas
Banda horizontal que une ambas alas a través del cuerpo sacro, configurando un patrón en H
Línea de fractura hipointensa en el interior del edema, que confirma el diagnóstico
En tomografía, líneas de esclerosis con solución de continuidad cortical, a veces sutiles
Fracturas asociadas del anillo pélvico anterior, muy frecuentes y con frecuencia olvidadas

Hallazgos

Edema óseo en ambas alas sacras con banda transversal en el cuerpo del sacro y líneas de fractura en su interior, con fracturas asociadas de las ramas pubianas, compatible con fracturas por insuficiencia del anillo pélvico.

Perlas

Ante un anciano con dolor lumbar bajo o glúteo de aparición reciente y radiografía normal, la fractura sacra por insuficiencia debe estar entre las primeras sospechas. Conviene además revisar siempre el anillo anterior, porque la pelvis se comporta como un anillo y las fracturas suelen ser múltiples. Cuando el patrón es atípico o hay antecedente oncológico, la duda con la metástasis obliga a valorar la presencia de masa de partes blandas.

Diagnóstico diferencial

Metástasis sacra: La lesión suele ser focal y redondeada, con destrucción cortical y masa de partes blandas asociada, en lugar de bandas verticales paralelas a las articulaciones sacroilíacas.
Sacroileítis inflamatoria: El edema y las erosiones se localizan en los márgenes articulares de la sacroilíaca, con afectación de ambos lados de la articulación y en un contexto clínico de dolor inflamatorio en paciente joven.
Espondilodiscitis o infección sacroilíaca: Se asocia a colecciones, realce intenso y afectación de partes blandas periarticulares, con fiebre y elevación de reactantes.
Fractura sacra traumática: Existe un mecanismo de alta energía, con trazos más desplazados y frecuente afectación de los agujeros sacros y del canal.
Osteonecrosis por radiación del sacro: Aparece dentro del campo irradiado, con cambios de sustitución grasa de la médula ósea circundante, y coexiste con frecuencia con fracturas por insuficiencia.

Simuladores

La superposición de gas y heces sobre el sacro en la radiografía crea líneas que imitan trazos o los ocultan por completo.
Los surcos vasculares y los agujeros sacros producen líneas radiolúcidas simétricas que no deben tomarse por fracturas.
En la resonancia, el artefacto de susceptibilidad por prótesis de cadera degrada la señal del ala sacra adyacente.
La médula ósea heterogénea del anciano puede simular edema en secuencias mal ajustadas (la supresión grasa homogénea es imprescindible).

Por modalidad

RX: Poco sensible: Con frecuencia es normal, aunque puede mostrar fracturas de las ramas pubianas que orientan hacia el diagnóstico.
TC: Muestra las líneas de esclerosis y la solución de continuidad cortical, y valora bien el anillo pélvico completo.
RM: Técnica más sensible y de elección: Detecta el edema óseo precoz y permite diferenciar la fractura de la infiltración tumoral.
US: Sin papel diagnóstico en el hueso sacro.

Protocolo

Ante dolor pélvico o lumbar bajo en un paciente con factores de fragilidad, se comienza con radiografía de pelvis para valorar el anillo anterior. Si es negativa y persiste la sospecha, se realiza resonancia de pelvis con secuencias sensibles al líquido con supresión grasa en los planos coronal oblicuo y axial, complementadas con una secuencia ponderada en T1 que muestre la línea de fractura. La tomografía es una alternativa útil cuando la resonancia no está disponible o está contraindicada. Se recomienda estudiar además el metabolismo óseo y valorar el riesgo global de fractura.

Clasificación

Se describen según la orientación y la localización de los trazos, con el patrón clásico en H o en U cuando dos trazos verticales en ambas alas se unen mediante uno transversal en el cuerpo sacro. En el contexto de la fragilidad ósea del anciano se emplean además clasificaciones de las fracturas del anillo pélvico que agrupan las lesiones según su estabilidad y la afectación de los elementos anteriores y posteriores, lo que orienta la decisión entre tratamiento conservador y estabilización.

Errores frecuentes

Considerar excluida la fractura porque la radiografía es normal, siendo poco sensible en esta localización.
Diagnosticar metástasis sin valorar la disposición típica de las bandas de edema y la ausencia de masa de partes blandas.
Describir solo la fractura sacra y no revisar las ramas pubianas ni el resto del anillo pélvico.
No investigar la causa de la fragilidad ósea ni indicar la valoración del tratamiento antiosteoporótico.

Imagen

sacro fractura por insuficiencia osteoporosis anciano pelvis radioterapia