Ficha del catálogo

Fractura periprotésica del fémur

Sistema: Óseo
Modalidad: RX
Región: Cadera
Dificultad: Avanzado

Fractura que se produce alrededor de un implante femoral, ya sea durante la cirugía o tiempo después de ella. Su frecuencia aumenta con el envejecimiento de la población portadora de prótesis, con la osteoporosis y con la presencia de aflojamiento previo. El punto clave del informe no es solo describir el trazo, sino valorar la estabilidad del implante y la calidad del hueso, que son los datos que deciden el tratamiento.

Técnica

Radiografía anteroposterior de pelvis y proyecciones anteroposterior y lateral del fémur completo, que deben incluir el implante en toda su longitud y las articulaciones adyacentes.

Qué observar

Localización del trazo respecto del vástago: Trocantérica, alrededor del vástago o distal a su punta
Signos de aflojamiento del implante: Línea radiolúcida progresiva en la interfaz, migración o cambio de posición respecto de estudios previos
Calidad del hueso remanente y presencia de osteólisis periprotésica
Integridad del cemento y de los componentes del implante
Comparación sistemática con radiografías previas, imprescindible para juzgar migración y aflojamiento

Hallazgos

Fractura del fémur alrededor del vástago protésico con desplazamiento de los fragmentos, con signos de aflojamiento del implante y osteólisis periprotésica en el hueso remanente.

Perlas

La comparación con estudios previos es la herramienta más valiosa: Un vástago que ha cambiado de posición está aflojado, aunque la interfaz parezca aceptable en una imagen aislada. Conviene además incluir siempre el fémur completo, porque una fractura alrededor de la punta del vástago puede quedar fuera de un campo limitado a la cadera y porque el tratamiento depende de la relación exacta del trazo con el implante.

Diagnóstico diferencial

Aflojamiento aséptico sin fractura: Hay línea radiolúcida progresiva en la interfaz y osteólisis, pero sin solución de continuidad cortical ni desplazamiento de fragmentos.
Infección periprotésica: Cursa con dolor, fiebre y elevación de reactantes, con reacción perióstica, osteólisis mal definida y colecciones periprotésicas.
Fractura patológica por metástasis: El trazo asienta sobre una lesión lítica preexistente con destrucción cortical y, con frecuencia, masa de partes blandas.
Fractura atípica del fémur asociada a antirresortivos: Es transversal, se localiza en la cortical lateral subtrocantérica o diafisaria, presenta engrosamiento cortical focal y aparece en pacientes con tratamiento prolongado.
Rotura del propio implante: La discontinuidad se sitúa en el metal y no en el hueso, con separación de los fragmentos del vástago.

Simuladores

El artefacto metálico en la tomografía crea bandas oscuras que imitan trazos de fractura alrededor del implante.
La superposición del cemento y del hueso genera líneas que parecen fracturas en proyecciones oblicuas.
El borde de la cortical vista de forma tangencial simula una línea radiolúcida longitudinal.
La línea radiolúcida fina y estable de la interfaz puede ser un hallazgo crónico sin significado (solo su progresión indica aflojamiento).

Por modalidad

RX: Estudio inicial y de seguimiento; debe incluir el fémur completo en dos proyecciones y compararse con estudios previos.
TC: Aclara trazos dudosos, valora la osteólisis y el hueso remanente y planifica la cirugía, con protocolos de reducción de artefacto metálico.
RM: Con secuencias de reducción de artefacto valora las partes blandas periprotésicas, las colecciones y las reacciones adversas a los residuos del implante.
US: Útil a pie de cama para detectar colecciones periprotésicas y guiar su punción.

Protocolo

Radiografía anteroposterior de pelvis y proyecciones anteroposterior y lateral del fémur completo que incluyan cadera y rodilla, con el implante entero dentro del campo. Se recuperan siempre los estudios previos para valorar la posición del vástago y la evolución de la interfaz. La tomografía con protocolo de reducción de artefacto metálico se emplea cuando la radiografía no define el trazo o cuando se necesita valorar el hueso remanente antes de una revisión. Ante sospecha de infección se completa con analítica y punción articular.

Clasificación

El sistema más utilizado en las fracturas femorales periprotésicas divide las lesiones según su localización y la estabilidad del implante: Un primer grupo con fracturas en la región trocantérica, un segundo grupo con fracturas alrededor del vástago que se subdivide según el implante esté estable, esté aflojado con buen hueso remanente o esté aflojado con hueso deficiente, y un tercer grupo con fracturas claramente distales a la punta del vástago. Esta división es la base de la decisión entre osteosíntesis y recambio del implante, de modo que el informe debe aportar los datos necesarios para aplicarla.

Errores frecuentes

Limitar el campo a la cadera y no incluir la punta del vástago ni el fémur distal.
Describir el trazo sin pronunciarse sobre la estabilidad del implante ni sobre la calidad del hueso.
No recuperar estudios previos, lo que impide detectar la migración del vástago.
Atribuir toda osteólisis al desgaste sin considerar la infección periprotésica como causa alternativa.

Imagen

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