Ficha del catálogo

Huesos accesorios del tarso

Sistema: Óseo
Modalidad: RX
Región: Pie
Dificultad: Básico

Osículos supernumerarios que derivan de núcleos de osificación accesorios y que aparecen en localizaciones muy reproducibles del retropié y del mediopié. Los más conocidos son el os trigonum posterior al astrágalo, el escafoides accesorio en la cara medial del navicular y el os peroneum en el trayecto del tendón peroneo largo. Casi siempre son hallazgos casuales, pero pueden volverse sintomáticos y se confunden con fragmentos de fractura.

Técnica

Radiografía de pie en proyecciones dorsoplantar, oblicua y lateral. La lateral en ligera flexión plantar muestra bien el os trigonum y la oblicua interna el escafoides accesorio.

Qué observar

Localización típica y reproducible del osículo, siempre la misma en cada variante
Bordes lisos, redondeados y con cortical completa en todo el contorno
Ausencia de un lecho donante que encaje con el fragmento como una pieza de rompecabezas
Simetría con el pie contralateral cuando existe duda
Partes blandas adyacentes sin aumento de volumen ni borramiento de los planos grasos

Hallazgos

Osículo bien corticalizado en localización característica del tarso, de bordes lisos y sin alteración de partes blandas adyacentes, compatible con hueso accesorio y no con fragmento de fractura.

Perlas

La regla práctica más útil es que el hueso accesorio tiene cortical en todo su contorno y bordes redondeados, mientras que el fragmento agudo tiene al menos un borde anguloso sin cortical que encaja con el defecto del hueso de origen. Cuando el osículo duele, el problema no es su existencia sino la sobrecarga de la sincondrosis o del tendón que se relaciona con él, y eso se demuestra mejor con resonancia.

Diagnóstico diferencial

Fractura del tubérculo posterior del astrágalo: El fragmento tiene un borde anguloso sin cortical que se corresponde con un defecto en el astrágalo, y se acompaña de edema de partes blandas y de dolor tras un traumatismo en flexión plantar forzada.
Fractura por avulsión del navicular: El fragmento se sitúa junto a la inserción del tibial posterior con bordes irregulares y separación reciente, sin la morfología redondeada y simétrica del escafoides accesorio.
Fractura del os peroneum o rotura del tendón peroneo largo: El osículo aparece fragmentado o migrado en sentido proximal respecto de estudios previos o de la comparación con el lado sano, con dolor lateral y tumefacción.
Cuerpo libre intraarticular: Se localiza dentro del receso articular, cambia de posición entre proyecciones o entre estudios y suele asociarse a cambios degenerativos u osteocondrales.
Coalición tarsiana: Consiste en un puente óseo o fibroso entre dos huesos del tarso con deformidad secundaria, y no en un osículo independiente rodeado de partes blandas.

Simuladores

La superposición del maléolo y del astrágalo en la proyección lateral genera densidades redondeadas que imitan un osículo.
Las calcificaciones tendinosas y los flebolitos de partes blandas son densos y redondeados, pero carecen de trabeculado y de cortical propia.
Un fragmento antiguo de fractura consolidada puede haberse redondeado con el tiempo y parecer un hueso accesorio, por lo que ayuda revisar estudios previos y el antecedente traumático.
El sesamoideo del tendón tibial posterior o del flexor puede ocupar posiciones inhabituales (su relación constante con el tendón lo identifica).

Por modalidad

RX: Diagnóstico en la inmensa mayoría de los casos gracias a la localización característica y a los bordes corticalizados.
TC: Resuelve las dudas con fractura, define la sincondrosis y detecta coaliciones asociadas.
RM: Demuestra el edema óseo del osículo y de la sincondrosis cuando la variante es sintomática, y valora el tendón vecino.
US: Permite explorar el tendón relacionado, buscar tenosinovitis y comprobar el dolor selectivo sobre el osículo en tiempo real.

Protocolo

Serie de pie o de tobillo con proyecciones dorsoplantar, oblicua y lateral en carga cuando el dolor lo permite, ya que la carga muestra mejor la alineación y la relación del osículo con las estructuras vecinas. Si persiste la duda con una fractura se realiza tomografía con cortes finos y reconstrucciones multiplanares. La resonancia se solicita cuando el osículo se considera responsable del dolor, con secuencias sensibles al líquido en los tres planos para valorar edema óseo, sincondrosis y tendones.

Clasificación

No se emplea una escala diagnóstica, sino un catálogo descriptivo por localización, ya que cada osículo tiene un nombre y una relación anatómica constante. En el escafoides accesorio se distinguen de forma habitual tres tipos según se trate de un osículo separado, de un osículo unido al navicular por una sincondrosis o de una prominencia continua con el hueso, distinción que tiene valor porque el segundo tipo es el que más se asocia a dolor y a disfunción del tibial posterior.

Errores frecuentes

Informar un fragmento de fractura sin comprobar si la localización corresponde a un osículo conocido.
Atribuir el dolor al osículo por el simple hecho de verlo, sin correlación clínica ni estudio de la sincondrosis y de los tendones vecinos.
Olvidar que un hueso accesorio también se puede fracturar o sufrir una sincondrosis dolorosa por sobrecarga.
No comparar con el pie contralateral cuando la duda persiste, siendo estas variantes con frecuencia bilaterales.

Imagen

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