Ficha del catálogo
Necrosis avascular del semilunar (enfermedad de Kienböck)
- Sistema
- Óseo
- Modalidad
- RM
- Región
- Muñeca
- Dificultad
- Avanzado
Osteonecrosis del hueso semilunar del carpo, que evoluciona desde alteraciones de la señal medular sin cambios radiológicos hasta la esclerosis, el colapso y el desajuste global del carpo. Afecta sobre todo a adultos jóvenes y de mediana edad, con frecuencia con antecedente de sobrecarga manual repetida, y se asocia en varias series a la varianza cubital negativa.
Técnica
Radiografía posteroanterior y lateral de muñeca en posición neutra, imprescindible para medir la varianza cubital. La resonancia es la técnica de elección en fases precoces, cuando la radiografía todavía es normal.
Qué observar
- Aumento de densidad del semilunar respecto de los demás huesos del carpo
- Pérdida de altura y fragmentación del semilunar en fases avanzadas
- Varianza cubital, que se mide en proyección posteroanterior con la muñeca en posición neutra
- Migración proximal del hueso grande y disminución de la altura del carpo
- En resonancia, señal medular baja en secuencias ponderadas en T1 que afecta a todo el semilunar
Hallazgos
Semilunar de densidad aumentada con pérdida de altura y fragmentación, con migración proximal del hueso grande y alteración difusa de la señal medular en resonancia, compatible con necrosis avascular del semilunar.
Perlas
El dato que más orienta en resonancia es que la alteración de señal afecta a todo el semilunar y no solo a una zona focal, lo que ayuda a diferenciarlo del edema óseo por contusión o por sobrecarga. Una radiografía normal no descarta la enfermedad en fases iniciales, de modo que ante dolor persistente en el dorso de la muñeca y radiografía negativa procede completar el estudio con resonancia.
Diagnóstico diferencial
- Necrosis avascular del escafoides
- Afecta al polo proximal del escafoides, casi siempre tras una fractura o una pseudoartrosis, y respeta el semilunar.
- Síndrome de impactación cubitocarpiana
- Se asocia a varianza cubital positiva y el edema y los quistes se localizan en la vertiente cubital del semilunar y en el piramidal, no en todo el hueso.
- Fractura oculta del semilunar
- Se identifica una línea de fractura con edema focal y antecedente traumático agudo, sin la alteración global de la señal ni la esclerosis difusa.
- Artrosis del carpo por inestabilidad ligamentaria
- Predomina el pinzamiento articular con osteofitos y esclerosis subcondral en localizaciones características, junto a signos de disociación entre escafoides y semilunar.
- Artropatía inflamatoria del carpo
- Aparecen erosiones marginales, sinovitis y afectación de varias articulaciones, con osteopenia yuxtaarticular difusa.
Simuladores
- La superposición de los huesos del carpo en la proyección posteroanterior puede dar al semilunar un aspecto más denso.
- Una proyección con desviación radial o cubital modifica la varianza cubital medida y lleva a conclusiones erróneas.
- El artefacto de ángulo mágico y la supresión grasa heterogénea alteran la señal del carpo en resonancia.
- La médula ósea de conversión en el adulto puede producir señal heterogénea en el carpo (la afectación de un único hueso en su totalidad orienta a necrosis).
Por modalidad
- RX
- Permite valorar densidad, altura y alineación del carpo y medir la varianza cubital, pero es normal en fases precoces.
- TC
- Es la mejor técnica para valorar la fragmentación, el colapso y la integridad cortical, datos importantes en la planificación quirúrgica.
- RM
- Técnica de elección para el diagnóstico precoz y para valorar la viabilidad del hueso mediante el patrón de señal y el realce.
- US
- Sin utilidad para el hueso, aunque valora tendones y sinovitis asociada en el diagnóstico diferencial del dolor de muñeca.
Protocolo
Radiografía posteroanterior con el hombro en abducción de noventa grados, codo en flexión de noventa grados y muñeca en posición neutra, junto con proyección lateral, para valorar el carpo y medir la varianza cubital de forma reproducible. Ante sospecha con radiografía normal se realiza resonancia con secuencias ponderadas en T1 y secuencias sensibles al líquido en los tres planos, y se valora añadir contraste para estudiar la perfusión del hueso. La tomografía con cortes finos se reserva para definir el colapso y la fragmentación antes de la cirugía.
Clasificación
Se emplea de forma habitual una estadificación radiológica progresiva que parte de una radiografía normal con alteración detectable solo en resonancia, continúa con esclerosis del semilunar sin pérdida de altura, prosigue con colapso del semilunar y migración proximal del hueso grande y termina con artrosis radiocarpiana e intercarpiana establecida. La estadificación condiciona el tratamiento, que va desde medidas de descarga y procedimientos de nivelación articular en fases iniciales hasta cirugías de rescate en las avanzadas.
Errores frecuentes
- Dar por descartada la enfermedad ante una radiografía normal en un paciente con dolor persistente.
- Medir la varianza cubital en una proyección mal posicionada y extraer conclusiones sobre el mecanismo.
- Confundir la impactación cubitocarpiana con la necrosis por no valorar la distribución del edema dentro del semilunar.
- No informar el grado de colapso y de alteración de la alineación del carpo, que son los datos que guían el tratamiento.
Imagen
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