Ficha del catálogo
Médula ósea hematopoyética residual en la resonancia
- Sistema
- Óseo
- Modalidad
- RM
- Región
- Esqueleto
- Dificultad
- Intermedio
Persistencia o reaparición de médula ósea roja en localizaciones donde ya se esperaría médula grasa. Es un hallazgo normal, muy frecuente en mujeres jóvenes, fumadores, personas con obesidad, deportistas de resistencia y pacientes con anemia crónica o tratados con factores estimulantes de colonias, y una de las causas más habituales de sospecha errónea de infiltración tumoral difusa de la médula ósea.
Técnica
Resonancia magnética con secuencias ponderadas en T1 sin supresión grasa, que son las que permiten comparar la señal medular con la del músculo y la del disco intervertebral. Las secuencias en fase y en oposición de fase ayudan en los casos dudosos.
Qué observar
- Señal de la médula en T1 superior a la del músculo esquelético y a la del disco intervertebral
- Distribución simétrica y de predominio en metáfisis proximales de fémur y húmero, columna, pelvis y costillas
- Respeto de las epífisis y de las apófisis, que conservan señal grasa una vez osificadas
- Bordes difusos y mal definidos, sin lesiones focales redondeadas
- Caída de la señal en las secuencias en oposición de fase respecto de las secuencias en fase, por la coexistencia de grasa y de agua
Hallazgos
Áreas de señal medular intermedia, simétricas y de bordes difusos en las metáfisis proximales y en el esqueleto axial, con señal superior a la del músculo en secuencias ponderadas en T1 y caída en oposición de fase, correspondientes a médula ósea hematopoyética.
Perlas
La comparación de la señal medular con la del músculo y con la del disco intervertebral en secuencias ponderadas en T1 es la maniobra más rentable: Si la médula es más brillante, el hallazgo se atribuye con seguridad a médula roja; si es igual o más oscura, hay que pensar en infiltración. La conversión fisiológica avanza de distal a proximal y las epífisis son las primeras en volverse grasas, de modo que una alteración de señal epifisaria nunca debe atribuirse sin más a médula roja.
Diagnóstico diferencial
- Infiltración metastásica difusa
- La señal medular en T1 es igual o inferior a la del músculo y a la del disco, con lesiones focales de bordes definidos y afectación epifisaria, y sin caída de señal en oposición de fase.
- Mieloma múltiple
- Presenta un patrón focal o difuso con descenso marcado de la señal en T1, lesiones líticas asociadas y alteración analítica característica.
- Infiltración leucémica o linfomatosa
- Produce sustitución medular homogénea y muy hipointensa en T1, con frecuencia acompañada de masa de partes blandas o de afectación extramedular.
- Edema óseo
- Se acompaña de hiperseñal marcada en secuencias sensibles al líquido, es focal, se relaciona con un punto doloroso y no muestra el patrón simétrico de la médula roja.
- Mielofibrosis
- Muestra señal muy baja y homogénea en todas las secuencias, con esplenomegalia y alteraciones hematológicas acompañantes.
Simuladores
- La supresión grasa incompleta o heterogénea genera zonas de falsa hiperseñal medular.
- La médula roja del niño ocupa casi todo el esqueleto y es un hallazgo normal para su edad, que no debe juzgarse con los criterios del adulto.
- Los cambios de señal por sustitución grasa alrededor de un implante o de un campo irradiado crean asimetrías llamativas.
- El artefacto de susceptibilidad junto a material metálico altera la señal medular vecina (se comprueba en secuencias menos sensibles al artefacto).
Por modalidad
- RX
- No permite valorar la médula ósea, aunque sirve para descartar lesiones líticas o blásticas asociadas.
- TC
- Valora la trabécula y la cortical y detecta lesiones focales, pero no caracteriza la celularidad medular.
- RM
- Técnica de elección: Las secuencias ponderadas en T1 y las de fase y oposición de fase permiten distinguir médula roja de infiltración.
- US
- Sin aplicación en la valoración de la médula ósea.
Protocolo
Resonancia con secuencias ponderadas en T1 sin supresión grasa como referencia principal, complementadas con secuencias sensibles al líquido con supresión grasa. En casos dudosos se añaden secuencias en fase y en oposición de fase, en las que la médula roja pierde señal de forma apreciable mientras que la infiltración tumoral no lo hace. Conviene incluir en el campo estructuras de referencia como el músculo y los discos intervertebrales para poder comparar. La correlación con la edad, el hábito tabáquico, el tratamiento recibido y los datos hematológicos completa la valoración.
Clasificación
No se emplea una clasificación formal, sino el conocimiento del patrón de conversión medular fisiológica, que progresa desde el nacimiento en sentido distal a proximal y desde las diáfisis hacia las metáfisis, dejando las epífisis con médula grasa poco después de su osificación. Frente a ella se sitúa la reconversión, que sigue el camino inverso y que responde a una demanda hematopoyética aumentada. En el informe basta con describir la distribución y precisar si cumple o no el patrón fisiológico esperado para la edad del paciente.
Errores frecuentes
- Informar infiltración medular difusa sin comparar la señal con la del músculo y la del disco intervertebral en secuencias ponderadas en T1.
- Valorar la médula solo en secuencias con supresión grasa, que exageran cualquier alteración de señal.
- Atribuir a médula roja una alteración de señal epifisaria o de bordes focales y definidos.
- No tener en cuenta la edad, el tabaquismo, la anemia ni los tratamientos que estimulan la hematopoyesis.
Imagen
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