Ficha del catálogo

Osteomalacia del adulto y zonas de Looser

Sistema: Óseo
Modalidad: RX
Región: Esqueleto
Dificultad: Avanzado

Trastorno de la mineralización del hueso ya formado en el adulto, con acumulación de matriz osteoide no mineralizada. Se debe con más frecuencia a déficit o alteración del metabolismo de la vitamina D, a malabsorción, a enfermedad renal crónica o a determinados fármacos, y de forma poco común a tumores mesenquimales productores de factores fosfatúricos. Su signo radiológico distintivo es la zona de Looser, una seudofractura de disposición muy característica.

Técnica

Radiografía simple del esqueleto axial y de las regiones sintomáticas. La gammagrafía ósea muestra focos de captación múltiples y simétricos y la resonancia identifica el edema lineal de las seudofracturas.

Qué observar

Bandas radiolúcidas lineales perpendiculares a la cortical, con bordes esclerosos y sin desplazamiento
Localización típica y simétrica: Ramas pubianas, borde axilar de la escápula, cuello femoral, costillas y metatarsianos
Desmineralización difusa con trabeculado borroso y corticales adelgazadas
Deformidades por reblandecimiento óseo, como la protrusión acetabular y la incurvación de los huesos largos
Signos asociados de hiperparatiroidismo secundario, como la resorción subperióstica de las falanges

Hallazgos

Desmineralización ósea difusa con trabeculado de aspecto borroso y bandas radiolúcidas perpendiculares a la cortical de disposición simétrica en ramas pubianas y ramas escapulares, compatibles con zonas de Looser en el contexto de osteomalacia.

Perlas

La zona de Looser se distingue de la fractura por estrés por su disposición perpendicular a la cortical, su simetría y su tendencia a persistir sin consolidar mientras no se corrija el trastorno metabólico. Encontrar varias de estas bandas en localizaciones simétricas obliga a solicitar estudio bioquímico del metabolismo fosfocálcico antes que a plantear un origen mecánico o tumoral.

Diagnóstico diferencial

Osteoporosis: Hay disminución de la masa ósea con trabéculas finas pero bien definidas y sin bandas radiolúcidas perpendiculares ni aspecto borroso del trabeculado.
Fractura por estrés: Aparece en un hueso sometido a sobrecarga en un paciente activo, es habitualmente única, se acompaña de reacción perióstica y consolida con el reposo.
Enfermedad ósea de Paget: Produce engrosamiento cortical, trabéculas groseras y aumento del tamaño del hueso, con fisuras que se orientan en el lado convexo de la incurvación.
Osteodistrofia renal: Combina rasgos de osteomalacia con resorción ósea del hiperparatiroidismo y esclerosis en bandas de los cuerpos vertebrales, en un paciente con enfermedad renal conocida.
Metástasis óseas: Son lesiones focales líticas o blásticas de distribución asimétrica, sin la morfología lineal y perpendicular de las zonas de Looser.

Simuladores

Los pliegues cutáneos y los bordes musculares se proyectan como bandas que se prolongan fuera del hueso.
El canal nutricio es oblicuo y no perpendicular a la cortical, y es único en cada hueso.
Una radiografía sobreexpuesta hace parecer desmineralizado un hueso normal, por lo que la técnica debe valorarse antes de juzgar la densidad ósea.
En gammagrafía, la captación múltiple y simétrica de las seudofracturas puede confundirse con enfermedad metastásica difusa (la correlación radiológica y bioquímica lo aclara).

Por modalidad

RX: Detecta las zonas de Looser y las deformidades, y sigue siendo la primera técnica ante la sospecha clínica.
TC: Muestra la solución de continuidad cortical de la seudofractura con mayor detalle y descarta lesiones focales.
RM: Demuestra el edema óseo lineal de las seudofracturas y ayuda a localizar el tumor causante en la osteomalacia de origen tumoral.
US: Sin papel en el diagnóstico, aunque puede detectar tumores superficiales asociados a formas de origen tumoral.

Protocolo

Radiografías dirigidas a las localizaciones sintomáticas y a las zonas donde asientan con más frecuencia las seudofracturas, incluyendo pelvis, caderas, escápulas y parrilla costal. Se completa siempre con estudio bioquímico del metabolismo fosfocálcico, ya que el diagnóstico es clinicorradiológico y bioquímico. La resonancia se emplea para confirmar seudofracturas dudosas y para el estudio de complicaciones. En las formas de origen tumoral se recurre a técnicas de imagen funcional de cuerpo entero para localizar un tumor mesenquimal con frecuencia pequeño y de difícil detección.

Clasificación

No se emplea una clasificación radiológica formal. En la práctica se agrupan las causas en tres grandes bloques que orientan el estudio: Alteraciones de la vitamina D por déficit de aporte, falta de exposición solar o malabsorción, alteraciones del metabolismo del fosfato de origen renal o tubular y formas asociadas a fármacos o a tumores productores de factores fosfatúricos. La descripción radiológica se limita a documentar la desmineralización, las seudofracturas y las deformidades secundarias.

Errores frecuentes

Atribuir a osteoporosis una desmineralización con seudofracturas y no solicitar estudio metabólico.
Informar las zonas de Looser como fracturas por estrés o como metástasis, con estudios innecesarios.
No revisar de forma sistemática las localizaciones simétricas cuando se detecta una banda aislada.
Olvidar los signos asociados de hiperparatiroidismo secundario, que orientan hacia el origen del trastorno.

Imagen

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