Ficha del catálogo
Osteonecrosis espontánea de la rodilla
- Sistema
- Óseo
- Modalidad
- RM
- Región
- Rodilla
- Dificultad
- Avanzado
Cuadro de dolor intenso y de comienzo brusco en la rodilla del paciente de edad avanzada, sin traumatismo relevante, que afecta con preferencia al cóndilo femoral medial. Se conoce clásicamente como osteonecrosis espontánea, aunque hoy se interpreta en la mayoría de los casos como una fractura por insuficiencia subcondral sobre hueso osteoporótico, con frecuencia asociada a lesión de la raíz posterior del menisco medial.
Técnica
Resonancia magnética de rodilla con secuencias sensibles al líquido y secuencias ponderadas en T1. La radiografía inicial suele ser normal y solo muestra alteraciones en fases avanzadas.
Qué observar
- Edema medular extenso en el cóndilo femoral medial, desproporcionado respecto de los hallazgos radiológicos
- Línea hipointensa subcondral paralela a la superficie articular, que corresponde a la fractura por insuficiencia
- Aplanamiento o depresión del contorno subcondral en fases avanzadas
- Estado de la raíz posterior del menisco medial y presencia de extrusión meniscal
- Derrame articular y cambios degenerativos del compartimento medial
Hallazgos
Edema medular extenso en el cóndilo femoral medial con línea hipointensa subcondral paralela a la superficie articular y extrusión del menisco medial con lesión de su raíz posterior, compatible con fractura por insuficiencia subcondral.
Perlas
La presencia de una línea subcondral y de aplanamiento del contorno articular marca un peor pronóstico que el edema aislado, porque anticipa el colapso. Buscar de forma expresa la lesión de la raíz posterior del menisco medial cambia el manejo, ya que su reparación puede plantearse en pacientes seleccionados y su omisión perpetúa la sobrecarga del compartimento.
Diagnóstico diferencial
- Osteonecrosis secundaria
- Suele ser multifocal y bilateral, con lesiones serpiginosas bien delimitadas y antecedente de corticoides, alcohol u otras causas conocidas.
- Osteocondritis disecante
- Aparece en pacientes jóvenes, afecta con preferencia a la vertiente lateral del cóndilo medial y presenta un fragmento osteocondral delimitado.
- Artrosis avanzada del compartimento medial
- Predominan el pinzamiento articular, los osteofitos y la esclerosis subcondral, con edema óseo más difuso y menos intenso y sin línea subcondral definida.
- Contusión ósea traumática
- Hay antecedente de traumatismo con un patrón de edema que se corresponde con el mecanismo lesional y sin línea de fractura subcondral.
- Lesión ósea tumoral o infecciosa
- Se acompaña de destrucción ósea, masa de partes blandas o colecciones y de un cuadro clínico distinto.
Simuladores
- El edema óseo transitorio del adulto puede producir una imagen muy similar sin línea subcondral, con resolución espontánea.
- Un artefacto de supresión grasa incompleta genera hiperseñal medular aparente en el cóndilo.
- La esclerosis subcondral de la artrosis puede simular una línea de fractura en secuencias ponderadas en T1.
- El promediado de volumen en cortes gruesos hace parecer deprimido un contorno articular normal (se comprueba en el plano ortogonal).
Por modalidad
- RX
- Normal en fases iniciales; después muestra aplanamiento del cóndilo, esclerosis y colapso subcondral.
- TC
- Define bien la depresión del hueso subcondral y la fragmentación cuando la resonancia no está disponible.
- RM
- Técnica de elección: Detecta el edema y la línea subcondral desde fases precoces y valora el menisco y el cartílago.
- US
- Sin utilidad para el hueso subcondral; puede mostrar derrame articular y extrusión meniscal.
Protocolo
Resonancia de rodilla con secuencias sensibles al líquido con supresión grasa en los tres planos y una secuencia ponderada en T1 en el plano coronal, que es la que mejor demuestra la línea subcondral. Conviene valorar con atención el plano coronal a la altura de la raíz posterior del menisco medial y medir la extrusión meniscal. Se recomienda radiografía en carga para valorar la alineación del miembro y el pinzamiento del compartimento medial, y estudio del metabolismo óseo dado el contexto de fragilidad.
Clasificación
Se emplea una progresión por estadios que parte de la radiografía normal con alteraciones detectables solo en resonancia, continúa con aplanamiento del contorno del cóndilo, prosigue con la aparición de una zona radiolúcida subcondral rodeada de esclerosis y termina con colapso articular y cambios degenerativos secundarios del compartimento. El tamaño de la lesión y la extensión de la superficie articular afectada son los factores que mejor predicen la evolución hacia el colapso.
Errores frecuentes
- Descartar el diagnóstico ante una radiografía normal en un paciente con dolor agudo desproporcionado.
- Describir solo el edema óseo sin buscar la línea subcondral ni valorar la depresión del contorno articular.
- Pasar por alto la lesión de la raíz posterior del menisco medial y la extrusión meniscal asociada.
- Etiquetar el cuadro como osteonecrosis secundaria sin valorar el patrón, la localización y el contexto clínico.
Imagen
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