Ficha del catálogo
Osteonecrosis mandibular asociada a fármacos
- Sistema
- Óseo
- Modalidad
- TC
- Región
- Maxilares
- Dificultad
- Avanzado
Necrosis ósea de los maxilares, con predominio en la mandíbula, que aparece en pacientes tratados con fármacos antirresortivos como los bifosfonatos y el denosumab, y también con antiangiogénicos. Se desencadena con frecuencia tras una extracción dental o un traumatismo mucoso, y su reconocimiento radiológico precoz permite intervenir antes de que se establezcan secuestros y fracturas.
Técnica
Ortopantomografía como estudio inicial y tomografía con cortes finos y reconstrucciones multiplanares para valorar hueso cortical, secuestros y extensión. La tomografía de haz cónico ofrece buen detalle óseo con dosis reducida.
Qué observar
- Esclerosis ósea difusa o parcheada del hueso alveolar y del cuerpo mandibular
- Alveolo dentario persistente que no cicatriza meses después de la extracción
- Engrosamiento de la lámina dura y del reborde alveolar
- Secuestros óseos, es decir, fragmentos densos rodeados de un halo lítico
- Reacción perióstica en el borde inferior de la mandíbula, comunicación con la cavidad oral y fractura patológica en los casos avanzados
Hallazgos
Esclerosis del hueso mandibular con alveolo dentario persistente, focos líticos y secuestros óseos, con reacción perióstica del borde inferior, en un paciente con tratamiento antirresortivo, compatible con osteonecrosis asociada a fármacos.
Perlas
El diagnóstico es clínico y radiológico a la vez: Requiere exposición ósea o fístula persistente en un paciente con el antecedente farmacológico y sin radioterapia previa sobre los maxilares. La imagen es esencial para definir la extensión real, que casi siempre supera a la zona expuesta visible en la exploración, y para detectar complicaciones como la fractura patológica o la afectación del seno maxilar.
Diagnóstico diferencial
- Osteorradionecrosis
- El antecedente es la radioterapia sobre la región de la cabeza y el cuello, y la afectación se ajusta al campo irradiado; la distinción se basa en la historia clínica más que en la imagen.
- Osteomielitis mandibular de origen dental
- Suele existir un foco dental infeccioso claro, con colección y afectación de partes blandas, y responde al tratamiento antibiótico y a la eliminación del foco.
- Metástasis mandibular o infiltración tumoral
- Predomina la destrucción ósea lítica con masa de partes blandas asociada, con frecuencia sin la esclerosis extensa característica de la osteonecrosis por fármacos.
- Alveolitis seca tras extracción
- Es un cuadro doloroso autolimitado de pocas semanas, sin esclerosis extensa, secuestros ni reacción perióstica.
- Displasia ósea florida de los maxilares
- Muestra masas escleróticas bien delimitadas de distribución simétrica alrededor de los ápices dentarios, sin dolor, sin exposición ósea y sin secuestros.
Simuladores
- La esclerosis fisiológica del hueso alveolar en zonas de carga masticatoria intensa puede parecer patológica.
- Los artefactos metálicos de amalgamas e implantes generan bandas oscuras que imitan focos líticos en la tomografía.
- Un alveolo reciente todavía en cicatrización normal se confunde con un alveolo persistente si no se conoce la fecha de la extracción.
- La superposición de estructuras en la ortopantomografía crea seudolesiones en la rama y el ángulo mandibular (la tomografía las descarta).
Por modalidad
- RX
- La ortopantomografía es el estudio inicial y de seguimiento, aunque subestima la extensión y detecta tarde los cambios precoces.
- TC
- Técnica de elección para definir esclerosis, secuestros, reacción perióstica, fractura patológica y afectación del seno maxilar.
- RM
- Detecta antes los cambios medulares y valora la extensión a partes blandas, con la limitación de que la esclerosis puede reducir la señal y dificultar la lectura.
- US
- Papel muy limitado, útil solo para colecciones superficiales de partes blandas cervicofaciales.
Protocolo
En el paciente que va a iniciar tratamiento antirresortivo o antiangiogénico conviene una valoración dental previa con ortopantomografía. Ante sospecha clínica se realiza tomografía con cortes finos y reconstrucciones multiplanares en ventana ósea, incluyendo ambos maxilares y los senos maxilares. La resonancia se añade cuando interesa valorar la extensión medular precoz o la afectación de partes blandas. El seguimiento se realiza con la misma técnica para permitir comparaciones fiables.
Clasificación
Se emplea una estadificación clínica ampliamente aceptada que va de un estadio inicial sin exposición ósea pero con síntomas y cambios radiológicos inespecíficos, a estadios sucesivos definidos por hueso expuesto o fístula sin infección, hueso expuesto con infección y dolor y, finalmente, extensión más allá del hueso alveolar con fractura patológica, fístula cutánea o afectación del seno maxilar. La imagen contribuye sobre todo a identificar el estadio inicial y a documentar la extensión en los avanzados.
Errores frecuentes
- No consultar el antecedente farmacológico ante una esclerosis mandibular inexplicada.
- Confundirla con osteomielitis banal y limitarse a tratar con antibióticos sin valorar la extensión.
- Basar la valoración de la extensión solo en la ortopantomografía, que infraestima el proceso.
- Pasar por alto una fractura patológica del cuerpo mandibular o la afectación del seno maxilar en los casos avanzados.
Imagen
mandíbula osteonecrosis bifosfonatos denosumab yatrogenia secuestro óseo