Ficha del catálogo
Fracturas costales y tórax inestable
- Sistema
- Respiratorio
- Modalidad
- RX
- Región
- Pared torácica
- Dificultad
- Básico
Lesión muy frecuente en el traumatismo torácico, cuya importancia depende menos de la fractura en sí que de las lesiones que la acompañan. El tórax inestable se produce cuando varias costillas contiguas se fracturan en dos puntos y un segmento de la pared pierde continuidad, moviéndose de forma paradójica con la respiración. En el anciano y en el paciente con múltiples fracturas el dolor limita la ventilación y favorece la atelectasia y la neumonía.
Técnica
Radiografía de tórax posteroanterior como primer estudio, orientada sobre todo a detectar neumotórax, derrame y contusión. La tomografía se reserva para el traumatismo de alta energía o cuando se sospechan lesiones asociadas.
Qué observar
- Número y localización de las costillas fracturadas
- Doble trazo en costillas contiguas, que define el segmento inestable
- Neumotórax, hemotórax y contusión pulmonar acompañantes
- Fracturas de las primeras costillas o de la escápula, marcador de alta energía
- Fracturas costales inferiores y posible lesión de hígado o bazo
- Ensanchamiento mediastínico y neumomediastino
Hallazgos
En la radiografía se identifican trazos de fractura con interrupción de la cortical y a veces escalón, más difíciles de ver en las costillas anteriores y en los arcos cartilaginosos. Lo determinante es reconocer las lesiones acompañantes: Neumotórax, hemotórax y contusión pulmonar. El tórax inestable se define por fracturas dobles en tres o más costillas consecutivas.
Perlas
La radiografía normal no descarta fracturas costales, y el manejo depende sobre todo de la clínica y de las lesiones asociadas, no del número exacto de trazos. Las fracturas de las primeras costillas y de la escápula indican un traumatismo de gran energía, por lo que obligan a revisar con detalle el mediastino y los grandes vasos.
Diagnóstico diferencial
- Fractura patológica
- Aparece con traumatismo mínimo sobre una lesión lítica o esclerótica preexistente.
- Fractura por estrés costal
- Dolor progresivo sin traumatismo, en deportistas o tras tos intensa.
- Contusión de pared sin fractura
- Dolor localizado con hematoma de partes blandas y sin trazo óseo.
- Luxación condrocostal
- Dolor a la palpación del cartílago con radiografía sin trazo visible.
Simuladores
- Superposición de un vaso o de un pliegue cutáneo sobre la costilla
- Costilla bífida o variante anatómica de la unión condrocostal
- Callo de una fractura antigua ya consolidada
Por modalidad
- RX
- Suficiente para descartar las complicaciones que cambian el manejo inmediato
- TC
- Detecta muchas más fracturas y define el segmento inestable y las lesiones asociadas
Protocolo
Radiografía de tórax en el box de urgencias, sin proyecciones costales dirigidas de rutina, porque rara vez modifican el tratamiento. En el traumatismo de alta energía o con inestabilidad se realiza tomografía de tórax con contraste, incluyendo reconstrucciones de la parrilla costal.
Clasificación
Se describe el número de costillas afectadas, la existencia de trazo simple o doble y la presencia de un segmento inestable, definido por fracturas en dos puntos de tres o más costillas consecutivas.
Errores frecuentes
- Centrarse en contar fracturas y pasar por alto un neumotórax pequeño
- No relacionar las fracturas costales bajas con posible lesión abdominal
- Descartar fractura por una radiografía normal en un paciente con dolor localizado
Imagen
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