Ficha del catálogo
Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica
- Sistema
- Respiratorio
- Modalidad
- TC
- Región
- Arterias pulmonares
- Dificultad
- Avanzado
Obstrucción persistente de las arterias pulmonares por material trombótico organizado que no se resuelve tras un episodio de tromboembolia, con aumento progresivo de las resistencias vasculares y desarrollo de hipertensión pulmonar. Es la única forma de hipertensión pulmonar potencialmente curable con cirugía, por lo que reconocerla tiene consecuencias terapéuticas directas. Muchos pacientes no recuerdan un episodio agudo previo.
Técnica
Angiotomografía de arterias pulmonares con adquisición sincronizada al paso del contraste, complementada con la gammagrafía de ventilación y perfusión, que es la prueba más sensible para el cribado. La tomografía se revisa además en ventana de pulmón para el patrón de perfusión en mosaico.
Qué observar
- Material trombótico excéntrico adherido a la pared con ángulos obtusos
- Bandas y membranas intraluminales que cruzan la luz arterial
- Estenosis abruptas y amputación de ramas con dilatación posestenótica
- Perfusión en mosaico con vasos de calibre desigual entre zonas
- Dilatación de la arteria pulmonar principal y del ventrículo derecho
- Arterias bronquiales dilatadas y tortuosas como circulación colateral
Hallazgos
El trombo crónico se pega a la pared, forma ángulos obtusos con ella y puede calcificarse, a diferencia del trombo agudo, que es central y deja un halo de contraste alrededor. Las bandas y membranas intraluminales y las estenosis en anillo son muy específicas. En el parénquima aparece perfusión en mosaico con vasos finos en las zonas hipoperfundidas, y el corazón derecho se dilata con abombamiento del tabique interventricular.
Perlas
La perfusión en mosaico con vasos de calibre claramente distinto entre zonas claras y oscuras orienta a causa vascular y no a atrapamiento aéreo. Una angiotomografía informada como normal no descarta la enfermedad si persiste la sospecha, y la gammagrafía de perfusión sigue siendo el estudio de cribado de elección.
Diagnóstico diferencial
- Tromboembolia pulmonar aguda
- Trombo central rodeado de contraste, con ángulos agudos y dilatación del vaso ocupado.
- Hipertensión arterial pulmonar
- Arterias dilatadas sin material intraluminal ni estenosis, con perfusión más homogénea.
- Sarcoma de la arteria pulmonar
- Masa que expande la luz, capta contraste y puede extenderse fuera del vaso.
- Vasculitis de grandes vasos con afectación pulmonar
- Engrosamiento parietal concéntrico con captación y afectación de otros territorios arteriales.
Simuladores
- Artefacto de flujo por mezcla de contraste en las arterias lobares inferiores
- Artefacto de movimiento respiratorio que simula defectos de repleción
- Compresión extrínseca de una rama por adenopatías o masa mediastínica
Por modalidad
- TC
- Muestra el trombo organizado, las bandas y las estenosis, y valora el corazón derecho
- RX
- Solo insinúa la dilatación de las arterias centrales y el crecimiento del corazón derecho
Protocolo
Angiotomografía pulmonar con cortes finos y sincronización óptima, con reconstrucciones multiplanares a lo largo del eje de cada arteria. Se completa con ventana de pulmón para la perfusión en mosaico y con valoración de las cámaras derechas. La gammagrafía de ventilación y perfusión se mantiene como prueba de cribado.
Clasificación
Se describe por el nivel más proximal de la obstrucción, desde las arterias principales y lobares hasta las segmentarias y subsegmentarias, dato que determina si la enfermedad es abordable quirúrgicamente o requiere tratamiento con angioplastia o fármacos.
Errores frecuentes
- Buscar solo defectos centrales y pasar por alto las bandas y estenosis periféricas
- Interpretar la perfusión en mosaico como enfermedad de la vía aérea pequeña
- Descartar la enfermedad por una angiotomografía aparentemente normal
Imagen
hipertensión pulmonar tromboembolia crónica perfusión en mosaico angiotomografía corazón derecho bandas intraluminales