Ficha del catálogo
Rotura diafragmática traumática
- Sistema
- Respiratorio
- Modalidad
- TC
- Región
- Diafragma
- Dificultad
- Avanzado
Desgarro del diafragma producido por traumatismo cerrado de alta energía, por aumento brusco de la presión abdominal o por herida penetrante. Es más frecuente en el lado izquierdo, donde el hígado no protege la cúpula, y permite el paso de vísceras abdominales al tórax. Cuando pasa desapercibida puede manifestarse años después con una hernia y con estrangulación de las vísceras herniadas.
Técnica
Tomografía de tórax y abdomen con contraste intravenoso, con cortes finos y reconstrucciones coronales y sagitales que siguen el contorno del diafragma en toda su extensión.
Qué observar
- Discontinuidad del contorno diafragmático con bordes retraídos
- Paso de vísceras abdominales al tórax a través del defecto
- Estrechamiento de la víscera herniada al atravesar el orificio
- Contacto de la víscera herniada con la pared costal posterior
- Elevación anómala del contenido abdominal por encima del diafragma
- Lesiones asociadas: Fracturas costales bajas, hemotórax, lesión esplénica o hepática
Hallazgos
Los signos más fiables son la interrupción visible del diafragma con los bordes rotos retraídos, la herniación de vísceras al tórax y el estrangulamiento de la víscera herniada en el punto del defecto. Otro dato útil es que la víscera herniada apoya directamente sobre la pared costal posterior, sin pulmón interpuesto. Las reconstrucciones coronales y sagitales son mucho más sensibles que los cortes axiales aislados.
Perlas
En un politraumatismo grave la rotura diafragmática se pasa por alto con facilidad porque el hemitórax está ocupado por sangre y contusión, de modo que conviene revisar siempre el diafragma en planos coronales. Un tubo nasogástrico cuyo extremo queda dentro del tórax es un dato prácticamente diagnóstico de herniación gástrica.
Diagnóstico diferencial
- Eventración diafragmática
- El diafragma está adelgazado pero continuo, sin bordes rotos ni estrangulamiento.
- Hernia hiatal voluminosa
- El contenido pasa por el hiato esofágico, en situación central y con anillo regular.
- Parálisis diafragmática
- Cúpula elevada pero íntegra, sin paso de vísceras al tórax.
- Colección subfrénica o hemotórax loculado
- Contenido líquido sin estructuras viscerales ni grasa mesentérica.
Simuladores
- Defectos e irregularidades del diafragma propias de la edad avanzada
- Atelectasia basal que borra el contorno diafragmático
- Interposición del colon entre el hígado y el diafragma
Por modalidad
- TC
- Es la técnica de elección, sobre todo en planos coronales y sagitales
- RX
- Puede sugerirlo por una cúpula mal definida o por vísceras y sonda nasogástrica en el tórax
Protocolo
Tomografía de tórax y abdomen con contraste en fase portal dentro del protocolo de politraumatismo, con cortes de un milímetro y reconstrucciones coronales y sagitales dedicadas al diafragma. Ante duda persistente se recomienda control evolutivo o valoración quirúrgica.
Clasificación
Se describe por el lado afectado, por el tamaño y la localización del defecto y por el contenido herniado, además de por su presentación aguda o tardía.
Errores frecuentes
- Revisar solo cortes axiales y no reconstruir en plano coronal
- Atribuir la elevación de la cúpula a atelectasia sin buscar el defecto
- No relacionar las fracturas costales bajas con la posibilidad de rotura
Imagen
rotura diafragmática traumatismo torácico herniación visceral reconstrucción coronal diafragma politraumatismo