Ficha del catálogo

Afectación pulmonar de la artritis reumatoide

Sistema: Respiratorio
Modalidad: TC
Región: Tórax
Dificultad: Avanzado

Conjunto de manifestaciones torácicas de la artritis reumatoide, que incluye la enfermedad pulmonar intersticial, la afectación de la vía aérea pequeña y de los bronquios, los nódulos reumatoideos y la enfermedad pleural. A ellas se suma la toxicidad de los fármacos empleados en el tratamiento y el aumento del riesgo de infección, de modo que la interpretación exige integrar imagen, clínica y tratamiento.

Técnica

Tomografía de tórax de alta resolución con cortes finos en inspiración máxima y series complementarias en espiración, necesarias para detectar el atrapamiento aéreo de la afectación de la vía aérea pequeña.

Qué observar

Reticulación subpleural de predominio basal con bronquiectasias por tracción y panalización, que configura un patrón fibrosante
Vidrio deslustrado y reticulación con respeto subpleural en los casos con patrón menos fibrosante
Atrapamiento aéreo en mosaico en la serie en espiración, indicativo de afectación bronquiolar
Bronquiectasias y engrosamiento de la pared bronquial
Nódulos pulmonares, que pueden cavitarse, y engrosamiento o derrame pleural, más frecuente en varones

Hallazgos

Reticulación subpleural basal con bronquiectasias por tracción y panalización junto a bronquiectasias cilíndricas y atrapamiento aéreo en espiración, en un paciente con artritis reumatoide de larga evolución.

Perlas

A diferencia de otras enfermedades del tejido conectivo, en la artritis reumatoide el patrón fibrosante de tipo neumonía intersticial usual es el más frecuente, lo que tiene implicaciones pronósticas. Ante un empeoramiento agudo conviene mantener abiertas tres posibilidades a la vez: Progresión de la enfermedad, infección oportunista favorecida por el tratamiento inmunosupresor y toxicidad por fármacos.

Diagnóstico diferencial

Fibrosis pulmonar idiopática: El patrón puede ser indistinguible, de modo que la diferencia la establece el diagnóstico reumatológico y la presencia de manifestaciones extrapulmonares.
Toxicidad pulmonar por fármacos: Aparece en relación temporal con el inicio o el aumento de dosis de un fármaco y suele mejorar al retirarlo, con patrones variables de vidrio deslustrado y consolidación.
Infección oportunista: Cursa con fiebre y hallazgos focales o difusos de instauración rápida en un paciente inmunosuprimido, con estudios microbiológicos positivos.
Nódulos por neoplasia: Los nódulos crecen de forma progresiva, con frecuencia son de bordes espiculados y no se acompañan de nódulos subcutáneos ni de actividad reumatológica.
Afectación pulmonar de la esclerosis sistémica: Predomina un patrón menos fibrosante con respeto subpleural, junto a dilatación esofágica, que es un dato muy orientativo.

Simuladores

Las atelectasias declives producen reticulación aparente en las regiones posteriores que desaparece en decúbito prono.
El artefacto de movimiento respiratorio genera líneas dobles que imitan reticulación fina.
El enfisema paraseptal puede parecer panalización si no se valora su distribución y el grosor de sus paredes.
Un estudio en inspiración incompleta simula vidrio deslustrado difuso (se comprueba repitiendo la maniobra).

Por modalidad

RX: Poco sensible en fases iniciales; muestra la afectación avanzada, el derrame pleural y los nódulos de mayor tamaño.
TC: Técnica de elección para caracterizar el patrón, valorar la extensión y seguir la progresión.
RM: Papel limitado en el parénquima pulmonar.
US: Detecta líneas B y alteraciones de la línea pleural y se ha propuesto como herramienta de cribado en consulta, siempre con confirmación tomográfica.

Protocolo

Tomografía de alta resolución con cortes finos en inspiración máxima, series en espiración para valorar el atrapamiento aéreo y cortes en decúbito prono cuando las densidades declives limiten la valoración de las bases. Se recomienda mantener el mismo protocolo en los controles para permitir comparaciones fiables y evaluar la progresión. La interpretación debe integrar la actividad de la enfermedad, el tratamiento en curso y los datos funcionales respiratorios, y la sospecha de infección obliga a estudio microbiológico dirigido.

Clasificación

Se emplean las categorías de patrón tomográfico definidas para las neumonías intersticiales, que distinguen el patrón de neumonía intersticial usual típico, el probable, el indeterminado y el sugerente de un diagnóstico alternativo, según la presencia y la distribución de la reticulación, de las bronquiectasias por tracción y de la panalización. Estas categorías, aplicadas al paciente con enfermedad del tejido conectivo, orientan el pronóstico y la decisión terapéutica dentro de una valoración multidisciplinar.

Errores frecuentes

Atribuir todo empeoramiento a la progresión de la enfermedad sin considerar la infección ni la toxicidad farmacológica.
No realizar la serie en espiración y pasar por alto la afectación de la vía aérea pequeña.
Comparar estudios realizados con protocolos distintos y concluir que hay progresión.
Olvidar la valoración de la pleura y de los nódulos, que forman parte del espectro de la enfermedad.

Imagen

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