Ficha del catálogo
Tórax tras neumonectomía: Cambios esperados y complicaciones
- Sistema
- Respiratorio
- Modalidad
- RX
- Región
- Tórax
- Dificultad
- Avanzado
Tras la extirpación de un pulmón, la cavidad resultante sigue una evolución previsible: Se llena de forma progresiva de líquido durante semanas, el mediastino se desplaza hacia el lado operado y el hemidiafragma asciende. Conocer esta secuencia normal es imprescindible para reconocer las complicaciones, que se manifiestan como desviaciones de ese patrón esperado.
Técnica
Radiografías de tórax seriadas, comparadas siempre entre sí para valorar la evolución del nivel de líquido y la posición del mediastino. La tomografía se emplea ante sospecha de complicación.
Qué observar
- Relleno progresivo de la cavidad por líquido, con ascenso gradual del nivel a lo largo de semanas
- Desplazamiento del mediastino hacia el lado operado y elevación del hemidiafragma correspondiente
- Descenso del nivel de líquido o reaparición de aire en la cavidad, que son signos de alarma
- Desplazamiento del mediastino hacia el lado contrario al operado, indicativo de sobrepresión en la cavidad
- Estado del muñón bronquial y presencia de colecciones con burbujas o realce parietal
Hallazgos
Cavidad de neumonectomía con relleno líquido parcial y desplazamiento mediastínico hacia el lado operado, sin descenso del nivel de líquido ni reaparición de aire, evolución acorde con el postoperatorio esperado.
Perlas
El signo más útil en el seguimiento es el nivel de líquido: Si desciende de forma inesperada o vuelve a aparecer aire en una cavidad que ya se había rellenado, hay que sospechar fístula broncopleural, con o sin empiema. Igual de importante es la dirección del desplazamiento mediastínico, ya que un mediastino que se desvía hacia el lado sano indica que la cavidad está a presión y exige actuación inmediata.
Diagnóstico diferencial
- Fístula broncopleural
- Se manifiesta por descenso del nivel de líquido o reaparición de aire en la cavidad, con frecuencia acompañada de expectoración abundante y de fiebre.
- Empiema de la cavidad
- Presenta engrosamiento y realce de la pared de la cavidad, burbujas de gas y clínica infecciosa, con o sin fístula asociada.
- Hemotórax posoperatorio
- El relleno de la cavidad es rápido, en horas, con descenso de la hemoglobina e inestabilidad hemodinámica.
- Síndrome posneumonectomía
- Se produce por un desplazamiento y una rotación excesivos del mediastino que comprimen la vía aérea del pulmón restante, con disnea progresiva meses después de la cirugía.
- Recidiva tumoral
- Aparece como una masa de partes blandas en la pared de la cavidad, en el muñón bronquial o en el mediastino, que crece en los controles sucesivos.
Simuladores
- El decúbito redistribuye el líquido de la cavidad y simula un cambio de volumen.
- La rotación en las radiografías portátiles hace parecer que el mediastino se ha desplazado.
- El material quirúrgico y los drenajes se superponen y crean densidades que confunden.
- Una radiografía en espiración modifica la posición del diafragma y del mediastino (conviene mantener la misma técnica en los controles).
Por modalidad
- RX
- Base del seguimiento posoperatorio por su disponibilidad y su capacidad de comparación seriada.
- TC
- Técnica de elección ante sospecha de complicación: Valora el muñón bronquial, las colecciones, la pared de la cavidad y la recidiva.
- RM
- Papel limitado, aunque puede ayudar en la valoración de la invasión de la pared torácica en el seguimiento oncológico.
- US
- Útil para caracterizar el contenido de la cavidad accesible y para guiar punciones diagnósticas.
Protocolo
Radiografías de tórax seriadas con la misma técnica y proyección siempre que sea posible, comparándolas de forma sistemática entre sí y no solo con la más reciente. Ante sospecha de complicación se realiza tomografía con contraste, valorando el muñón bronquial en reconstrucciones multiplanares, la pared de la cavidad, la presencia de burbujas de gas fuera del patrón esperado y el mediastino. En el seguimiento oncológico se mantienen los controles programados según el protocolo del equipo tratante.
Clasificación
No se emplea una clasificación radiológica formal. Lo práctico es organizar la valoración en una secuencia temporal: Un periodo inicial de días, en el que preocupan el sangrado, la mala posición del mediastino y las complicaciones agudas, un periodo intermedio de semanas, en el que se vigila el relleno progresivo de la cavidad y la aparición de fístula o de empiema, y un periodo tardío de meses o años, en el que interesan el síndrome posneumonectomía, la fístula tardía y la recidiva tumoral.
Errores frecuentes
- Comparar solo con el estudio inmediatamente anterior y no apreciar una tendencia mantenida en el nivel de líquido.
- No valorar la dirección del desplazamiento mediastínico, que distingue una evolución normal de una situación de sobrepresión.
- Atribuir la reaparición de aire a un artefacto o a una manipulación sin descartar una fístula broncopleural.
- Pasar por alto una masa en el muñón bronquial o en la pared de la cavidad durante el seguimiento oncológico.
Imagen
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