Ficha del catálogo
Neumotórax
- Sistema
- Respiratorio
- Modalidad
- RX
- Región
- Tórax
- Dificultad
- Intermedio
Presencia de aire en el espacio pleural que provoca el colapso parcial o total del pulmón. Puede ser espontáneo (típico en varones jóvenes altos y delgados), traumático o iatrogénico tras procedimientos como la colocación de una vía central.
Técnica
Radiografía de tórax posteroanterior en inspiración. En casos dudosos, la proyección en espiración acentúa el contraste entre el pulmón colapsado y el aire pleural.
Qué observar
- Línea de la pleura visceral: Línea fina y blanca separada de la pared torácica, que es el hallazgo definitorio
- Ausencia total de trama vascular pulmonar por fuera de esa línea, donde solo se ve una zona negra homogénea
- Grado de colapso pulmonar y distancia entre la pleura visceral y la pared
- Signos de neumotórax a tensión: Desplazamiento del mediastino hacia el lado contrario, aplanamiento o inversión del hemidiafragma y ensanchamiento de los espacios intercostales
- Signo del surco profundo: Ángulo costofrénico anormalmente profundo y radiolúcido en placas realizadas en decúbito
- Enfisema subcutáneo o fracturas costales asociadas en el contexto traumático
Hallazgos
Se identifica la línea pleural con ausencia de trama vascular en la periferia, hallazgo característico de neumotórax.
Perlas
El neumotórax a tensión es un diagnóstico clínico y una urgencia vital: Si el paciente está inestable no se debe esperar a la radiografía, hay que descomprimir de inmediato. La imagen sirve para confirmar después, no para retrasar el tratamiento.
Diagnóstico diferencial
- Bulla enfisematosa gigante
- Su borde es cóncavo hacia la pared torácica y se aprecian finos septos internos, mientras que en el neumotórax la línea pleural es convexa hacia la periferia y sigue el contorno del pulmón colapsado.
- Enfisema pulmonar avanzado
- Existe hiperinsuflación difusa con trama vascular atenuada pero presente hasta la periferia, sin línea pleural definida.
- Neumomediastino
- El aire delimita estructuras mediastínicas y puede extenderse al cuello, siguiendo el borde cardiaco y la aorta, en lugar de separar el pulmón de la pared.
- Hernia diafragmática o asas interpuestas
- El aire tiene morfología de víscera hueca con haustras o pliegues, se continúa con el abdomen y no dibuja una línea pleural.
- Neumotórax a tensión
- Además de la línea pleural hay desplazamiento contralateral del mediastino, aplanamiento o inversión del hemidiafragma y ensanchamiento de los espacios intercostales.
- Hidroneumotórax
- Se identifica un nivel hidroaéreo pleural horizontal y rectilíneo con el haz horizontal, lo que indica aire y líquido en la cavidad pleural.
Simuladores
- El pliegue cutáneo produce una línea que se extiende más allá del contorno costal y con trama vascular visible a ambos lados, a diferencia de la línea pleural verdadera.
- El borde medial de la escápula, los tubos de oxígeno, las sábanas y los cables se proyectan como líneas rectas que no siguen el contorno del pulmón.
- En decúbito el aire se acumula en posición anterior y basal, por lo que puede no verse línea pleural alguna y manifestarse solo como un ángulo costofrénico anormalmente profundo y radiolúcido.
- Una bulla puede confundirse con neumotórax y la distinción es crítica, porque la colocación de un drenaje en una bulla provoca una fístula.
Por modalidad
- RX
- Estudio inicial y suficiente en la mayoría de los casos, y permite el seguimiento tras el drenaje con dosis baja.
- TC
- Es la referencia para detectar neumotórax pequeños u ocultos, sobre todo en el politraumatizado en decúbito, y muestra la causa subyacente.
- US
- Muy útil a pie de cama en el paciente crítico: La ausencia de deslizamiento pleural y la identificación del punto pulmonar permiten un diagnóstico rápido.
- RM
- Sin papel práctico en el diagnóstico del neumotórax.
Protocolo
Radiografía de tórax posteroanterior en bipedestación y en inspiración profunda, que es la posición donde el aire asciende al vértice y la línea pleural se hace más evidente. En casos dudosos puede añadirse una proyección en espiración, que reduce el volumen pulmonar y acentúa el contraste entre el pulmón colapsado y el aire pleural. En el paciente que no puede incorporarse se recurre al decúbito lateral con el lado sospechoso hacia arriba, o directamente a la tomografía. Tras la colocación de un drenaje se controla la posición del tubo y la reexpansión pulmonar con proyecciones seriadas.
Clasificación
El neumotórax se clasifica por su causa en espontáneo primario, sin enfermedad pulmonar conocida, espontáneo secundario, sobre patología pulmonar previa, y adquirido, ya sea traumático o iatrogénico. Para el tamaño se emplean métodos basados en la distancia entre la línea pleural y la pared torácica: Se considera pequeño cuando esa distancia es inferior a aproximadamente dos centímetros medida a la altura del hilio, y grande cuando la supera, criterio que orienta la conducta entre observación y drenaje. El neumotórax a tensión constituye una categoría aparte por ser una urgencia vital de diagnóstico clínico.
Errores frecuentes
- Esperar la radiografía en un paciente inestable con sospecha de neumotórax a tensión, cuando el tratamiento debe ser inmediato.
- Confundir una bulla enfisematosa con un neumotórax y drenarla.
- No reconocer el neumotórax en decúbito, donde falta la línea pleural típica y el único signo puede ser el surco costofrénico profundo.
- Interpretar un pliegue cutáneo o el borde escapular como línea pleural.
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