Ficha del catálogo

Divertículo vesical

Sistema: Urinario
Modalidad: TC
Región: Vejiga
Dificultad: Básico

Herniación de la mucosa vesical a través de la capa muscular, casi siempre adquirida como consecuencia de una obstrucción crónica de la salida vesical. Su interior vacía mal, de modo que favorece la infección, la formación de cálculos y, con menor frecuencia, el desarrollo de tumores en su interior.

Técnica

Tomografía de abdomen y pelvis con contraste intravenoso incluyendo fase excretora tardía con la vejiga opacificada, que delimita el cuello del divertículo y su comunicación con la luz vesical.

Qué observar

Estructura sacular que nace de la pared vesical y se llena de orina, con pared muy fina
Cuello de comunicación con la vejiga, que hay que identificar para confirmar el diagnóstico
Localización, con predominio en las paredes laterales y en la región posterolateral cerca del meato ureteral
Contenido: Cálculos, sedimento o material que no se moviliza y que sugiere tumor
Cambios de la pared vesical, con trabeculación y engrosamiento que indican obstrucción crónica
Repercusión sobre la vía urinaria alta, con dilatación ureteral si el divertículo comprime el meato

Hallazgos

Formación sacular de pared fina que se opacifica en continuidad con la luz vesical a través de un cuello estrecho, en una vejiga de paredes trabeculadas, compatible con divertículo vesical adquirido.

Perlas

Lo que confirma el diagnóstico es demostrar el cuello, es decir, la comunicación con la vejiga. Sin ese dato, un divertículo grande puede confundirse con un quiste pélvico o con un asa. También conviene recordar que el divertículo no tiene capa muscular propia, y de ahí que se vacíe mal y que un tumor originado en su interior invada con facilidad hacia fuera, lo que empeora el pronóstico respecto de uno de la propia vejiga.

Diagnóstico diferencial

Uraco permeable o quiste de uraco: Se sitúa en la línea media anterosuperior siguiendo el trayecto hacia el ombligo, y no comunica de forma lateral con la vejiga.
Ureterocele: Es intravesical, se proyecta dentro de la luz y corresponde a la porción terminal dilatada del uréter, no a una hernia de la pared.
Colección o absceso pélvico: No se opacifica en la fase excretora, tiene pared gruesa que capta contraste y se acompaña de cambios inflamatorios en la grasa vecina.
Asa intestinal o quiste ovárico adyacente: No contienen contraste en la fase excretora y presentan características propias, como contenido gaseoso o pared con realce.

Simuladores

En un estudio sin fase excretora, un divertículo puede parecer un quiste pélvico si el cuello no se identifica.
Una vejiga muy poco distendida puede ocultar divertículos pequeños que se harán evidentes en repleción.
El contenido hemático o el sedimento pueden simular una masa intradiverticular si no se valora su movilidad con el cambio de posición.

Por modalidad

TC: Delimita el número, el tamaño y el cuello de los divertículos y detecta cálculos y tumores en su interior, además de valorar la causa obstructiva.
US: Es la primera técnica en muchos pacientes porque muestra el saco anecoico junto a la vejiga y permite valorar el residuo posmiccional sin radiación.

Protocolo

El estudio se realiza con la vejiga en repleción, condición necesaria para que los divertículos se hagan visibles. Se adquiere una fase con contraste y una fase excretora tardía, obtenida varios minutos después de la inyección, con la que la orina opacificada llena la vejiga y el divertículo y define su cuello. Conviene revisar reconstrucciones sagitales y coronales para localizar el saco y su relación con los meatos ureterales. Si se sospecha tumor en el interior, se valora el realce del contenido en la fase con contraste antes de que la orina opacificada enmascare la lesión, y se completa el estudio con cistoscopia.

Clasificación

La distinción práctica es entre divertículos congénitos, habitualmente únicos, de cuello ancho y situados cerca del meato ureteral en pacientes jóvenes sin obstrucción, y divertículos adquiridos, que son los más frecuentes, suelen ser múltiples y aparecen en vejigas trabeculadas con obstrucción crónica de la salida. El informe debe precisar el número, el tamaño, la localización respecto de los meatos ureterales, el ancho del cuello y las complicaciones asociadas, entre las que destacan los cálculos, la infección persistente y el tumor intradiverticular, cuyo estadio se ve agravado por la ausencia de capa muscular en la pared del saco.

Errores frecuentes

No identificar el cuello y confundir el divertículo con una colección o un quiste pélvico.
Explorar con la vejiga vacía y pasar por alto divertículos pequeños.
Atribuir a sedimento un engrosamiento focal que en realidad corresponde a un tumor intradiverticular.

Imagen

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