Ficha del catálogo

Pielonefritis xantogranulomatosa

Sistema: Urinario
Modalidad: TC
Región: Riñones
Dificultad: Avanzado

Infección crónica destructiva del riñón en la que el parénquima se sustituye por macrófagos cargados de lípidos. Se asocia de forma característica a un cálculo obstructivo, con frecuencia coraliforme, y a infección urinaria de repetición. El riñón afectado queda aumentado de tamaño y no funcionante, y el tratamiento suele ser la nefrectomía.

Técnica

Tomografía de abdomen sin contraste y con contraste intravenoso en fase nefrográfica y excretora, con reconstrucciones coronales que muestran la extensión inflamatoria fuera del riñón.

Qué observar

Riñón aumentado de tamaño que mantiene su contorno, con función ausente o muy disminuida
Cálculo central, con frecuencia coraliforme, en una pelvis renal contraída
Cálices dilatados y ocupados por material de baja atenuación, que dan el aspecto en pata de oso
Realce de las paredes de las cavidades dilatadas, con parénquima adelgazado entre ellas
Extensión inflamatoria a la grasa perirrenal, al psoas y a la pared abdominal, con posibles trayectos fistulosos
Ausencia de eliminación de contraste en la fase excretora del riñón afectado

Hallazgos

Riñón aumentado de tamaño, no funcionante, con cálculo central en pelvis contraída, cavidades dilatadas de contenido hipodenso con paredes que captan contraste y extensión inflamatoria perirrenal, hallazgos característicos de pielonefritis xantogranulomatosa.

Perlas

La tríada que hace pensar en esta entidad es un riñón grande y mudo, un cálculo central y cavidades de contenido purulento con paredes que captan. El error habitual es interpretarla como un tumor renal, y lo que ayuda a evitarlo es que aquí la lesión respeta el contorno renal y se acompaña de una historia larga de infecciones y de litiasis, mientras que el tumor deforma el contorno y no suele asociar ese antecedente.

Diagnóstico diferencial

Carcinoma de células renales: Deforma el contorno renal, presenta componentes sólidos con realce intenso y no se asocia de forma habitual a un cálculo coraliforme ni a infección crónica.
Pionefrosis: Existe dilatación del sistema colector con contenido purulento y nivel, pero el parénquima está adelgazado sin sustitución xantogranulomatosa ni masas inflamatorias perirrenales.
Tuberculosis renal avanzada: Provoca estenosis infundibulares, calcificaciones parenquimatosas y retracción del riñón, con tendencia a la disminución del tamaño renal más que al aumento.
Carcinoma urotelial infiltrante de la pelvis renal: Se centra en el sistema colector, lo infiltra y lo estrecha manteniendo la forma renal, y suele acompañarse de hematuria macroscópica sin fiebre prolongada.

Simuladores

Una masa inflamatoria que se extiende a la grasa perirrenal puede interpretarse como invasión tumoral local si no se valora el contexto clínico.
El contenido de los cálices dilatados puede tener atenuación intermedia y parecer sólido en el estudio sin contraste, aunque no capta tras el contraste.
Una forma focal de la enfermedad afecta solo a un segmento del riñón y reproduce con bastante fidelidad el aspecto de un tumor.

Por modalidad

TC: Es la técnica de elección porque muestra el cálculo, las cavidades, el estado funcional y sobre todo la extensión extrarrenal, que condiciona la cirugía.
US: Muestra el riñón aumentado con cavidades hipoecoicas y el cálculo con sombra acústica, y es útil como primera aproximación y para guiar punciones.

Protocolo

El estudio empieza sin contraste para caracterizar el cálculo y valorar su morfología coraliforme. Tras la inyección se obtiene una fase nefrográfica que demuestra el realce de las paredes de las cavidades y la ausencia de nefrograma en el parénquima sustituido, y una fase excretora tardía que confirma la falta de eliminación. Las reconstrucciones coronales y sagitales son necesarias para valorar la extensión al psoas, al espacio pararrenal y a la pared abdominal, así como los trayectos fistulosos hacia la piel o hacia el colon. Esa información es la que el cirujano necesita, porque la nefrectomía en estos casos es técnicamente difícil.

Clasificación

En la práctica se describe la extensión de la enfermedad en tres escalones. En el primero el proceso queda limitado al riñón, en el segundo alcanza la grasa perirrenal dentro de la fascia de Gerota y en el tercero sobrepasa la fascia y afecta al espacio pararrenal, al psoas o a la pared abdominal, pudiendo generar fístulas. Aparte de la extensión, conviene distinguir la forma difusa, que es la habitual y afecta a todo el riñón, de la forma focal o segmentaria, mucho menos frecuente y que resulta especialmente difícil de separar de un tumor renal.

Errores frecuentes

Informar la lesión como tumor renal sin considerar el antecedente de litiasis coraliforme y de infecciones de repetición.
No describir la extensión extrarrenal ni los trayectos fistulosos, información clave para la cirugía.
Asumir función renal conservada sin obtener una fase excretora que lo demuestre.

Imagen

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