Ficha del catálogo

Reflujo vesicoureteral

Sistema: Urinario
Modalidad: RX
Región: Vejiga y uréteres
Dificultad: Intermedio

Paso retrógrado de orina desde la vejiga hacia el uréter y el sistema colector por incompetencia del mecanismo antirreflujo de la unión ureterovesical. Es una causa frecuente de infección urinaria febril en el niño y puede provocar cicatrices corticales e hipertensión a largo plazo. Se estudia con cistouretrografía miccional seriada.

Técnica

Cateterismo vesical estéril, llenado con contraste yodado diluido bajo control fluoroscópico y adquisición de imágenes durante el llenado, la micción y el vaciamiento, con proyecciones oblicuas de ambas uniones ureterovesicales.

Qué observar

Opacificación retrógrada del uréter durante el llenado o durante la micción, que confirma el reflujo
Nivel alcanzado por el contraste, distinguiendo el uréter distal, el uréter completo y el sistema colector
Grado de dilatación del uréter y de la pelvis, y tortuosidad ureteral cuando el reflujo es intenso
Estado de los fórnices caliciales, cuyo aplanamiento indica daño establecido
Uretra durante la micción, imprescindible en el varón para descartar valvas de uretra posterior
Residuo posmiccional y morfología de la pared vesical, con trabeculación o divertículos que sugieren disfunción del vaciamiento

Hallazgos

Opacificación retrógrada del uréter y del sistema colector durante las fases de llenado y de micción, con dilatación y pérdida de los ángulos agudos de los fórnices, compatible con reflujo vesicoureteral.

Perlas

El reflujo puede aparecer solo durante la micción, cuando la presión intravesical es máxima, de modo que un estudio limitado a la fase de llenado deja escapar casos. Documentar la micción es obligatorio, y en el varón la uretra debe verse distendida en proyección oblicua, porque el hallazgo que más cambia el manejo no es el reflujo en sí sino descubrir que su causa es obstructiva.

Diagnóstico diferencial

Megauréter obstructivo primario: El uréter distal está dilatado pero no se opacifica de forma retrógrada desde la vejiga, y el ultrasonido muestra un segmento terminal estrecho y aperistáltico.
Valvas de la uretra posterior: La uretra posterior aparece dilatada durante la micción con un cambio brusco de calibre, y el reflujo, cuando existe, es secundario a la obstrucción.
Vejiga neurógena: Presenta trabeculación marcada, contorno en árbol de navidad, residuo elevado y contexto neurológico conocido, con reflujo secundario a las presiones altas.
Duplicación con reflujo del grupo inferior: El contraste asciende solo hasta el grupo calicial inferior, que aparece desplazado hacia abajo, mientras el grupo superior no se opacifica.

Simuladores

Un llenado excesivo o a presión alta puede provocar reflujo que no ocurre en condiciones fisiológicas, por lo que la instilación debe hacerse por gravedad.
El contraste que refluye por el catéter o que se acumula en un pliegue puede simular una imagen ureteral en la proyección frontal.
Una fase miccional inadecuada, con el niño incapaz de orinar durante el estudio, produce falsos resultados negativos que deben hacerse constar en el informe.

Por modalidad

RX: La cistouretrografía miccional seriada es la referencia porque gradúa el reflujo y es la única que valora la uretra durante la micción.
US: Detecta la dilatación, las cicatrices corticales y el residuo posmiccional, y con contraste ecográfico intravesical permite estudiar el reflujo sin radiación.

Protocolo

Se cateteriza la vejiga con técnica estéril y se instila contraste yodado diluido por gravedad, sin presión, hasta alcanzar la capacidad esperada para la edad. Se obtienen imágenes intermitentes durante el llenado, se documenta la fase miccional completa y se toman imágenes tras la micción. Las proyecciones oblicuas separan las uniones ureterovesicales de la columna y de la vejiga, y en el varón la uretra se estudia siempre en oblicua para verla distendida en toda su longitud. La fluoroscopia se usa de forma pulsada y con el mínimo número de imágenes, porque se trata de población pediátrica.

Clasificación

El sistema internacional gradúa el reflujo en cinco grados según hasta dónde llega el contraste y el grado de dilatación. El grado uno alcanza solo el uréter no dilatado y el grado dos llega al sistema colector sin dilatación y con fórnices conservados. El grado tres implica dilatación leve o moderada del uréter y de la pelvis con mínimo aplanamiento de los fórnices, el grado cuatro añade tortuosidad ureteral y dilatación moderada con pérdida de los ángulos agudos, y el grado cinco corresponde a dilatación y tortuosidad marcadas con pérdida de la impresión papilar en la mayoría de los cálices. Los grados bajos tienden a resolverse de forma espontánea con el crecimiento, mientras que los altos se asocian a mayor riesgo de daño renal.

Errores frecuentes

Concluir un estudio negativo sin haber documentado la fase miccional, que es cuando aparece buena parte de los reflujos.
No obtener proyección oblicua de la uretra en el varón y pasar por alto una causa obstructiva.
Graduar el reflujo por el calibre del uréter sin valorar el estado de los fórnices caliciales.

Imagen

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