Ficha del catálogo

Uropatía obstructiva durante el embarazo

Sistema: Urinario
Modalidad: RM
Región: Riñones y uréteres
Dificultad: Avanzado

Obstrucción de la vía urinaria en la gestante, casi siempre por litiasis, que debe diferenciarse de la dilatación fisiológica propia del embarazo. Esa distinción es el problema central, porque la dilatación fisiológica es muy frecuente, predomina en el lado derecho y no requiere tratamiento, mientras que la obstrucción litiásica con infección constituye una urgencia.

Técnica

Urorresonancia sin contraste con secuencias muy potenciadas en T2 que muestran la columna de orina, complementadas con secuencias en T1 y difusión, sin emplear radiación ni contraste yodado.

Qué observar

Nivel del cambio de calibre del uréter, que en la dilatación fisiológica se sitúa en el cruce con los vasos iliacos
Dilatación por debajo del estrecho pélvico, que apoya obstrucción verdadera y no compresión fisiológica
Defecto de repleción en la columna de orina, que sugiere el cálculo, ya que este no se ve directamente
Edema perirrenal y periureteral, que apoya obstrucción aguda
Signos de infección asociada, con alteración de la señal del parénquima y contenido en el sistema colector
Lateralidad y grado de dilatación, comparando ambos lados con el mismo criterio

Hallazgos

Dilatación pielocalicial y ureteral que se extiende por debajo del cruce con los vasos iliacos, con defecto de repleción en el uréter distal y edema periureteral, hallazgos que sugieren obstrucción litiásica y no dilatación fisiológica.

Perlas

La clave es el nivel del cambio de calibre. La dilatación fisiológica del embarazo se detiene en el punto en que el uréter cruza los vasos iliacos, mientras que la obstrucción litiásica dilata el uréter por debajo de ese nivel hasta el propio cálculo. Otro punto importante es que la resonancia no muestra el cálculo como tal, sino el defecto que produce en la columna de orina y los signos secundarios, de modo que el informe debe explicarlo así.

Diagnóstico diferencial

Dilatación fisiológica del embarazo: Es más marcada en el lado derecho, aparece en la segunda mitad de la gestación y el uréter recupera calibre normal por debajo del cruce iliaco.
Pielonefritis aguda de la gestante: Cursa con fiebre y alteración de la señal del parénquima renal en cuña, con o sin dilatación, y sin defecto de repleción ureteral.
Estenosis de la unión pieloureteral conocida: La dilatación se limita a la pelvis y a los cálices con uréter de calibre normal, y suele existir el antecedente previo al embarazo.
Compresión extrínseca por masa pélvica: Se identifica la lesión que comprime el uréter, con cambio de calibre en el punto de contacto y sin defecto de repleción intraluminal.

Simuladores

El útero grávido comprime el uréter derecho y produce dilatación que puede parecer obstructiva si no se valora el nivel del cambio de calibre.
Un vaso que cruza el uréter genera una impronta que puede interpretarse como defecto de repleción litiásico.
La vejiga muy llena o la posición de la gestante modifican el grado de dilatación entre exploraciones sucesivas.

Por modalidad

RM: Resuelve los casos dudosos sin radiación, ya que define el nivel de la obstrucción y detecta los signos secundarios y la afectación del parénquima.
US: Es la técnica de primera línea y valora la dilatación, el parénquima y los chorros ureterales, aunque le cuesta distinguir la dilatación fisiológica de la obstructiva.

Protocolo

El estudio se realiza sin contraste, con la gestante en decúbito supino o en decúbito lateral izquierdo si aparece compresión de la vena cava, y con secuencias rápidas para reducir los artefactos por movimiento. Las secuencias muy potenciadas en T2 en planos coronal y axial muestran toda la columna de orina y permiten seguir el uréter en su trayecto hasta la vejiga, identificando el punto de cambio de calibre. Se añaden secuencias en T1 y difusión para valorar el parénquima y detectar complicaciones infecciosas. El ultrasonido previo es siempre el primer paso, y la resonancia se reserva para los casos en los que la clínica y la ecografía no permiten decidir.

Clasificación

No hay una clasificación específica para esta situación. La dilatación se gradúa con los criterios habituales en leve, moderada y grave según la afectación de la pelvis, de los cálices y del parénquima. Lo más útil en el informe es indicar de forma expresa si el patrón es compatible con dilatación fisiológica, con cambio de calibre a la altura del cruce iliaco y predominio derecho, o si sugiere obstrucción verdadera, con dilatación por debajo de ese nivel, defecto de repleción, edema periureteral y asimetría no explicable por la posición. Se debe señalar además cualquier dato de infección asociada, ya que condiciona la derivación urgente de la vía urinaria.

Errores frecuentes

Informar obstrucción ante una dilatación derecha que se detiene en el cruce con los vasos iliacos.
Buscar el cálculo directamente en la resonancia, que no lo muestra, en lugar de valorar el defecto de repleción y los signos secundarios.
No señalar los datos de infección asociada, que son los que determinan la urgencia del tratamiento.

Imagen

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