Ficha del catálogo

Valvas de la uretra posterior

Sistema: Urinario
Modalidad: RX
Región: Uretra y vejiga
Dificultad: Avanzado

Membranas congénitas de la uretra prostática que obstruyen la salida de la orina en el varón. Son la causa más frecuente de obstrucción infravesical congénita y provocan vejiga de lucha, reflujo secundario, dilatación de la vía urinaria y, en los casos graves, displasia renal e insuficiencia renal desde la vida fetal.

Técnica

Cistouretrografía miccional seriada con proyección oblicua durante la micción, que es la que muestra la uretra posterior distendida y el cambio de calibre en el punto de la obstrucción.

Qué observar

Uretra posterior dilatada y alargada durante la micción, con cambio brusco de calibre hacia la uretra bulbar
Chorro miccional filiforme distal al punto obstructivo, con uretra anterior de calibre normal o pequeño
Vejiga trabeculada, de paredes engrosadas, con celdillas y divertículos de tracción
Cuello vesical hipertrófico, que aparece elevado y estrecho respecto de la uretra dilatada
Reflujo vesicoureteral secundario, con frecuencia unilateral y de grado alto
Signos de repercusión alta: Dilatación pielocalicial, adelgazamiento cortical y quistes corticales de displasia

Hallazgos

Uretra posterior dilatada durante la micción con cambio brusco de calibre a la altura de la uretra membranosa, vejiga trabeculada de lucha y reflujo vesicoureteral secundario, hallazgos característicos de valvas de la uretra posterior.

Perlas

La proyección frontal puede ser normal y hacer perder el diagnóstico, porque la uretra queda superpuesta a la sínfisis del pubis. La imagen diagnóstica se obtiene en oblicua y durante la micción activa, con la uretra bien distendida. Otro punto importante es que el reflujo asociado suele ser secundario a la obstrucción, de modo que informarlo como reflujo primario desvía por completo el manejo.

Diagnóstico diferencial

Vejiga neurógena: La uretra posterior no muestra un cambio brusco de calibre, el contexto neurológico está presente y la trabeculación se acompaña de disinergia del esfínter.
Estenosis uretral adquirida: Afecta con más frecuencia a la uretra bulbar, aparece tras instrumentación, traumatismo o infección, y no es propia del lactante.
Síndrome de abdomen en ciruela pasa: Asocia ausencia de musculatura abdominal, criptorquidia bilateral y megauréteres, con uretra prostática dilatada pero sin membrana obstructiva definida.
Divertículo de la uretra anterior: Produce una dilatación sacular ventral en la uretra anterior durante la micción, con la uretra posterior de calibre conservado.

Simuladores

Un pliegue mucoso normal de la uretra prostática puede simular una membrana si el estudio se obtiene con la uretra poco distendida.
El propio catéter dejado dentro de la uretra durante la micción altera el calibre y puede ocultar el punto de obstrucción.
Un cuello vesical prominente sin obstrucción distal puede confundirse con valvas si no se demuestra el cambio de calibre en la uretra membranosa.

Por modalidad

RX: La cistouretrografía miccional es la técnica diagnóstica porque muestra la uretra en actividad y define el punto de la obstrucción.
US: Detecta antes del nacimiento y en el lactante la vejiga engrosada, la dilatación bilateral y los quistes corticales de displasia, y sirve para el seguimiento sin radiación.

Protocolo

Se cateteriza la uretra con una sonda fina y se llena la vejiga con contraste diluido por gravedad. La adquisición clave es la fase miccional en proyección oblicua, que separa la uretra de la sínfisis y la muestra distendida en toda su longitud. Conviene registrar varias imágenes seguidas durante el chorro, porque la desproporción de calibre es dinámica. Se documenta el reflujo si aparece, el residuo posmiccional y la morfología de la pared vesical. La fluoroscopia se emplea pulsada y con el menor tiempo posible, y el estudio se complementa siempre con ultrasonido renal para valorar la repercusión sobre el parénquima.

Clasificación

La descripción clásica distingue varios tipos de membrana según su disposición respecto del veru montanum, aunque en la práctica actual se considera que la forma obstructiva relevante es esencialmente una sola y que la utilidad de esa subdivisión es limitada. Lo que sí conviene clasificar en el informe es la repercusión, describiendo el grado de reflujo asociado según el sistema internacional de cinco grados, el estado de la pared vesical y el grado de afectación del parénquima renal, ya que el pronóstico depende de la displasia renal establecida y no del aspecto de la membrana.

Errores frecuentes

Obtener la micción solo en proyección frontal, en la que la uretra queda superpuesta al pubis y la desproporción pasa desapercibida.
Informar el reflujo acompañante como primario sin señalar la obstrucción infravesical que lo causa.
No valorar el parénquima renal, que es lo que determina el pronóstico a largo plazo.

Imagen

valvas uretra posterior obstruccion infravesical cistouretrografia miccional pediatria vejiga de lucha urinario