Ficha del catálogo

Fístula arteriovenosa y pseudoaneurisma renal

Sistema: Urinario
Modalidad: TC
Región: Riñón y vasos intrarrenales
Dificultad: Avanzado

Comunicación anómala entre una arteria y una vena intrarrenales o dilatación sacular de la pared arterial, casi siempre secundarias a una biopsia renal, a una cirugía, a un traumatismo o a un tumor. Se manifiestan por hematuria, dolor o descenso del hematocrito, y su tratamiento habitual es la embolización selectiva.

Técnica

Tomografía abdominal multifásica con contraste intravenoso, con fase arterial y fase venosa, complementada con ecografía Doppler y con arteriografía diagnóstica y terapéutica.

Qué observar

Relleno precoz de una vena renal o de una rama venosa durante la fase arterial, signo directo de fístula
Estructura sacular que realza con la misma densidad que la arteria en todas las fases, propia del pseudoaneurisma
Dilatación de la vena renal y de la vena cava en fístulas de alto flujo
Hematoma perirrenal o subcapsular asociado y material hemático en el sistema colector
Antecedente de biopsia, de nefrostomía, de cirugía o de traumatismo en el mismo lado
Alteración del flujo en el estudio Doppler, con velocidades muy elevadas y turbulencia focal

Hallazgos

Relleno precoz de una rama venosa renal durante la fase arterial con una pequeña estructura sacular que sigue la densidad de la arteria en todas las fases, junto con hematoma perirrenal, tras una biopsia renal reciente, hallazgos compatibles con fístula arteriovenosa y pseudoaneurisma.

Perlas

El signo diagnóstico esencial es el relleno venoso precoz durante la fase arterial, que solo se detecta si se adquiere una fase arterial correcta. En el estudio Doppler, la clave es un foco de aliasing con velocidades muy altas y con arterialización de la onda venosa, que puede localizarse recorriendo el parénquima con la escala de velocidades ajustada. La mayoría de las lesiones tras biopsia son pequeñas y se resuelven de forma espontánea, pero las sintomáticas o de alto flujo requieren embolización selectiva para preservar el máximo de parénquima.

Diagnóstico diferencial

Malformación arteriovenosa renal congénita: Presenta un ovillo de vasos con múltiples aferencias, sin antecedente de procedimiento, y suele aparecer en pacientes jóvenes.
Carcinoma de células renales hipervascular: Forma una masa con realce heterogéneo y efecto de masa, sin relleno venoso precoz aislado ni morfología sacular.
Angiomiolipoma con aneurisma intralesional: Contiene grasa macroscópica de densidad negativa dentro de la lesión, con aneurismas en su interior como fuente de sangrado.
Hematoma perirrenal simple: Es una colección de densidad alta espontánea sin realce interno ni extravasación activa de contraste.
Vena renal prominente o variante venosa: Se rellena en la fase venosa y no en la arterial, y sigue un trayecto anatómico reconocible sin turbulencia focal.

Simuladores

Un bolo de contraste muy rápido puede producir relleno venoso aparentemente precoz sin que exista fístula.
Un vaso tortuoso puede parecer una estructura sacular en cortes aislados (las reconstrucciones multiplanares lo aclaran).
El artefacto de aliasing en el Doppler aparece también en vasos normales si la escala de velocidades es baja.
Una calcificación vascular puede simular un pequeño pseudoaneurisma en el estudio sin contraste.

Por modalidad

TC: Técnica no invasiva de elección: La fase arterial demuestra el relleno venoso precoz y localiza la lesión para planificar la embolización.
US: El Doppler detecta el foco de alto flujo y sirve para el seguimiento sin radiación, con la ventaja de estar disponible a pie de cama.
RM: Alternativa en pacientes con contraindicación al contraste yodado, con técnicas que muestran el flujo y el relleno precoz.
RX: La arteriografía sigue siendo el patrón de referencia y la vía terapéutica mediante embolización selectiva.

Protocolo

Tomografía con adquisición sin contraste, fase arterial precoz sincronizada y fase venosa, con cortes finos y reconstrucciones multiplanares y de proyección de máxima intensidad. La fase sin contraste ayuda a identificar hematomas y calcificaciones. En el estudio Doppler se recorre el parénquima con escala de velocidades ajustada buscando focos de turbulencia y se documenta la arterialización venosa. Cuando la lesión es sintomática se remite a arteriografía con intención terapéutica, describiendo con precisión la rama arterial implicada.

Clasificación

No hay una clasificación radiológica de uso general. La descripción se organiza por el mecanismo, distinguiendo las lesiones adquiridas tras procedimiento o traumatismo de las congénitas y de las asociadas a tumores, y por el flujo y el tamaño de la comunicación, datos que junto con la repercusión clínica determinan la actitud entre la observación y la embolización.

Errores frecuentes

Realizar el estudio sin fase arterial y perder el signo del relleno venoso precoz.
No relacionar el hallazgo con el antecedente de biopsia o de procedimiento reciente.
Confundir un vaso tortuoso con un pseudoaneurisma por no revisar las reconstrucciones.
No describir con precisión la rama arterial implicada, dato necesario para la embolización.
Indicar tratamiento en lesiones pequeñas y asintomáticas que suelen resolverse de forma espontánea.

Imagen

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