Ficha del catálogo

Trombosis de la vena renal

Sistema

Urinario

Modalidad

TC

Región

Riñones y vena renal

Dificultad

Avanzado

Oclusión de la vena renal por un trombo, que en el adulto se relaciona sobre todo con el síndrome nefrótico, con estados de hipercoagulabilidad, con invasión tumoral y con traumatismos, y en el neonato con deshidratación y con cateterismos. Su reconocimiento tiene importancia porque el tratamiento anticoagulante o quirúrgico difiere por completo según la causa.

Técnica

Tomografía abdominal con contraste intravenoso incluyendo fase nefrográfica y fase venosa tardía, con reconstrucciones multiplanares, complementada con ecografía Doppler y con resonancia en casos seleccionados.

Qué observar

• Defecto de repleción dentro de la vena renal, con aumento de su calibre
• Retraso y disminución del nefrograma del riñón afectado, que aparece aumentado de tamaño y edematoso
• Trabeculación de la grasa perirrenal y engrosamiento de la fascia renal
• Circulación colateral venosa perirrenal y gonadal desarrollada en los casos crónicos
• Extensión del trombo a la vena cava inferior y hacia la aurícula derecha
• Realce del material intraluminal en la fase arterial, dato que sugiere trombo tumoral

Hallazgos

Aumento de calibre de la vena renal con defecto de repleción en su interior, riñón homolateral aumentado de tamaño con nefrograma retrasado y trabeculación de la grasa perirrenal, sin realce del material intraluminal, hallazgos compatibles con trombosis venosa renal.

Perlas

La distinción entre trombo tumoral y trombo simple es la pregunta más relevante ante un carcinoma renal, y se apoya en el realce del material intraluminal en la fase arterial y en su continuidad con la masa. La extensión craneal del trombo debe medirse y describirse con precisión respecto de las venas hepáticas y de la aurícula, porque cambia la técnica quirúrgica. En el neonato, la ecografía muestra un riñón aumentado y ecogénico con pérdida de la diferenciación, y el Doppler puede detectar el flujo invertido en la diástole.

Diagnóstico diferencial

Trombo tumoral por carcinoma de células renales

Presenta realce del material intraluminal en fase arterial, continuidad con la masa renal y crecimiento hacia la cava.

Pielonefritis aguda grave

Muestra bandas de realce disminuido con fiebre y sedimento alterado, con vena renal permeable y de calibre normal.

Uropatía obstructiva aguda

Cursa con dilatación del sistema colector y nefrograma retrasado, con vena renal libre y con causa obstructiva identificable.

Artefacto de mezcla de contraste en la vena renal

Produce un defecto aparente de repleción de bordes difusos que cambia entre fases y desaparece en la adquisición tardía.

Compresión de la vena renal izquierda entre la aorta y la mesentérica superior

Muestra estrechamiento del segmento aortomesentérico con dilatación proximal y colaterales, sin material intraluminal.

Simuladores

• La mezcla incompleta del contraste en la vena renal genera defectos aparentes que se resuelven en la fase tardía.
• Un ganglio o una estructura vecina puede impresionar sobre la vena y simular un defecto de repleción en cortes aislados.
• Una vena renal circumaórtica o retroaórtica puede confundirse con una estructura anómala si no se conocen estas variantes.
• El aumento del tamaño renal por otras causas puede orientar erróneamente hacia trombosis si no se valora la vena con detalle.

Por modalidad

TC

Técnica de elección: Define el trombo, su extensión, el estado del parénquima y las posibles causas en un solo estudio.

US

El Doppler detecta ausencia de flujo y alteraciones de las curvas intrarrenales, y es la primera opción en el neonato.

RM

Alternativa sin contraste yodado que caracteriza bien el trombo y su realce, útil para valorar la extensión a la cava.

RX

Sin utilidad diagnóstica en esta entidad.

Protocolo

Tomografía abdominal con adquisición en fase nefrográfica y fase venosa tardía suficientemente diferida para asegurar el relleno homogéneo de las venas, con cortes finos y reconstrucciones coronales y sagitales que permitan medir la extensión craneal del trombo. Ante sospecha de trombo tumoral se añade fase arterial para valorar el realce. La ecografía Doppler se emplea como primera técnica en el neonato y en el seguimiento. El informe debe precisar el límite superior del trombo, su relación con las venas hepáticas y su naturaleza probable.

Clasificación

Cuando el trombo es de origen tumoral se emplean clasificaciones por niveles según su extensión craneal, que distinguen la afectación limitada a la vena renal, la extensión a la cava infrahepática, la que alcanza el segmento retrohepático y la que llega a la aurícula derecha. Esa graduación determina el abordaje quirúrgico y la necesidad de circulación extracorpórea, y también se refleja en la estadificación del carcinoma renal.

Errores frecuentes

• Valorar la vena renal en una fase demasiado precoz y confundir la mezcla de contraste con un trombo.
• No distinguir el trombo tumoral del trombo simple, con implicaciones terapéuticas opuestas.
• Omitir la medición de la extensión craneal del trombo respecto de las venas hepáticas.
• No buscar la causa subyacente, como el síndrome nefrótico o una masa renal.
• Desconocer las variantes anatómicas de la vena renal izquierda y describirlas como hallazgos patológicos.

Imagen

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