Tema de estudio

Lectura sistemática de la radiografía de tórax

Sistema
Respiratorio
Modalidad
RX
Tipo
Interpretación

Un método ordenado para no dejarse nada, desde la comprobación técnica hasta las zonas donde se esconden los hallazgos.

Por qué hace falta un método

La radiografía de tórax contiene una cantidad enorme de información superpuesta en una sola imagen plana. Sin un orden de lectura fijo, la mirada se va instintivamente hacia lo más llamativo y se queda ahí, dejando sin revisar regiones enteras. La mayoría de los hallazgos que se escapan no son sutiles: Simplemente estaban en un sitio que nadie miró.

Da igual qué método se use mientras sea siempre el mismo. La ventaja de repetir la misma secuencia en cada estudio es que revisar las zonas difíciles deja de depender de acordarse y pasa a ser automático.

Primero, la calidad técnica

Antes de interpretar nada hay que saber si la imagen es válida, porque una placa mal hecha genera hallazgos falsos y esconde los verdaderos.

Rotación: Las extremidades mediales de ambas clavículas deben quedar a la misma distancia de las apófisis espinosas. Si el paciente está rotado, un hemitórax parecerá más radiolúcido que el otro y los hilios cambiarán de aspecto.

Inspiración: Deben verse entre 9 y 10 arcos costales posteriores por encima del diafragma. Una inspiración insuficiente comprime las bases, agranda la silueta cardiaca y simula opacidades y congestión que no existen.

Penetración: Los cuerpos vertebrales dorsales deben intuirse a través de la silueta cardiaca. Si no se ven, la placa está poco penetrada y se perderán lesiones retrocardiacas; si se ven con excesiva nitidez, está sobrepenetrada y se perderán detalles del parénquima.

Y comprobar siempre la identificación del paciente, la fecha y los marcadores de lateralidad.

Una secuencia de lectura

Un orden que funciona bien es ir de fuera hacia dentro, dejando el pulmón y el mediastino para el final, cuando ya se ha revisado todo lo demás.

Partes blandas y dispositivos: Tejidos del cuello y la pared, mamas, enfisema subcutáneo, y la posición de tubos, catéteres, marcapasos y electrodos.

Estructuras óseas: Costillas una por una, clavículas, escápulas, húmeros y columna dorsal, buscando fracturas y lesiones líticas o blásticas.

Diafragmas: El derecho suele estar algo más alto por el hígado. Revisar su contorno y descartar aire libre subdiafragmático, que en bipedestación indica perforación de víscera hueca.

Senos costofrénicos: Deben ser agudos y estar libres. Su borramiento es el signo más precoz de derrame pleural.

Pleura: Buscar la línea del neumotórax, engrosamientos y placas.

Campos pulmonares: Comparar sistemáticamente ambos lados a la misma altura, por tercios, valorando opacidades, hiperlucencias y alteraciones de la trama.

Hilios: El izquierdo se sitúa normalmente entre uno y dos centímetros más alto que el derecho. Valorar tamaño, densidad y contorno.

Mediastino y corazón: Anchura mediastínica, contornos cardiacos y índice cardiotorácico, que debe ser menor de 0.5 en proyección posteroanterior.

Vía aérea: Tráquea centrada y carina visible.

Las zonas ciegas

Hay regiones donde los hallazgos se esconden sistemáticamente, y merecen una segunda mirada deliberada al terminar la lectura: Los vértices pulmonares, ocultos tras las clavículas y las primeras costillas; la región retrocardiaca, sobre todo la base izquierda detrás del corazón; las bases pulmonares por debajo de la cúpula diafragmática; la zona retrodiafragmática en general; el hueco supraclavicular; y las partes blandas del cuello y de la pared torácica.

En estas localizaciones la proyección lateral resulta especialmente valiosa: El seno costofrénico posterior es mucho más profundo que el lateral, de modo que un derrame pequeño puede ser evidente en la lateral y completamente invisible en la frontal.

Dos signos que hay que dominar

El signo de la silueta se basa en que dos estructuras de densidad similar en contacto anatómico pierden el borde que las separa. Si una opacidad borra el borde derecho del corazón, está en el lóbulo medio; si borra el borde izquierdo, en la língula; si borra el hemidiafragma, en el lóbulo inferior. Permite localizar en profundidad usando una imagen bidimensional.

El broncograma aéreo consiste en ver los bronquios como ramificaciones oscuras dentro de una zona opaca. Indica que los alvéolos están llenos de líquido mientras la vía aérea sigue permeable, y confirma un proceso del espacio aéreo como la neumonía o el edema, descartando que se trate de una lesión sólida o de una colección pleural.

Puntos clave

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