Tema de estudio

El abdomen agudo en imagen

Sistema
Digestivo
Modalidad
Varias
Tipo
Patología

Cómo se orienta con imagen un dolor abdominal urgente según la sospecha clínica, y los hallazgos que no pueden pasarse por alto.

El planteamiento inicial

El abdomen agudo no es un diagnóstico sino un escenario clínico que agrupa causas muy distintas, desde procesos banales hasta emergencias quirúrgicas. La imagen se elige en función de la sospecha clínica, de la localización del dolor, de la edad, del sexo y de la estabilidad del paciente, no como una batería automática.

Los tres pilares son el ultrasonido, la radiografía simple y la tomografía. El ultrasonido es la primera opción en el cuadrante superior derecho, en patología urinaria, en la mujer joven con dolor pélvico, en pediatría y en pacientes embarazadas. La radiografía simple conserva utilidad en la sospecha de obstrucción y de perforación y para valorar dispositivos. La tomografía con contraste es la exploración más rentable en la mayoría de los cuadros del adulto, especialmente cuando la sospecha es incierta o el paciente presenta signos de gravedad.

La estabilidad hemodinámica condiciona todo. Un paciente inestable con sospecha de sangrado no debe salir del área de reanimación para pruebas que retrasen el tratamiento; el estudio de imagen se integra en la cadena de decisiones, no la interrumpe.

Dolor en el cuadrante superior derecho

La primera prueba es el ultrasonido, porque es superior a cualquier otra para la vesícula y la vía biliar. En la colecistitis aguda se buscan cálculos, engrosamiento de la pared vesicular, distensión de la vesícula, líquido perivesicular y dolor selectivo a la presión con el transductor sobre la vesícula, un signo con buen rendimiento cuando se explora correctamente.

La dilatación de la vía biliar orienta a obstrucción y obliga a buscar la causa: Coledocolitiasis, tumor periampular o compresión extrínseca. Cuando el ultrasonido no visualiza el colédoco distal, se recurre a colangiorresonancia o a tomografía según el contexto.

Las complicaciones que hay que reconocer son la colecistitis gangrenosa, con pared irregular, membranas intraluminales y ausencia de realce en tomografía; la enfisematosa, con gas en la pared; y la perforación con colección perivesicular. También hay que recordar que un dolor en esa localización puede corresponder a patología hepática, a un cuadro pulmonar basal derecho o a un problema duodenal o pancreático.

Dolor en fosa iliaca derecha

En la apendicitis los hallazgos característicos son un apéndice dilatado por encima del calibre normal, con pared engrosada, no compresible, con aumento de la ecogenicidad y de la densidad de la grasa periapendicular, y a menudo un apendicolito. Puede haber líquido libre localizado y engrosamiento del ciego.

En niños, adolescentes y adultos delgados el ultrasonido con compresión gradual es la primera opción y evita radiación. Cuando no es concluyente, sobre todo en adultos con abundante grasa o con presentación atípica, la tomografía con contraste ofrece un rendimiento muy alto y además detecta las complicaciones: Perforación, absceso, plastrón y peritonitis.

El diagnóstico diferencial es amplio y hay que tenerlo presente: Adenitis mesentérica, ileítis y enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulitis del colon derecho, patología ginecológica en la mujer, cólico ureteral derecho y torsión de un apéndice epiploico.

Dolor en fosa iliaca izquierda y colon

La causa más habitual en el adulto de mediana edad y en el anciano es la diverticulitis. La tomografía muestra divertículos, engrosamiento segmentario de la pared colónica y, sobre todo, inflamación de la grasa pericolónica, que es el hallazgo que confirma que el divertículo está complicado.

El valor añadido de la tomografía es que estadifica: Distingue la diverticulitis no complicada, que suele tratarse médicamente, de la complicada con absceso, perforación con gas extraluminal, fístula u obstrucción, que puede requerir drenaje o cirugía.

Otras causas de dolor en esa localización son la colitis de cualquier origen, incluida la isquémica, que muestra engrosamiento segmentario de un territorio vascular; el vólvulo de sigma, con una imagen característica de asa muy dilatada en la radiografía; y el cólico ureteral izquierdo.

Obstrucción intestinal

La radiografía simple puede sugerir la obstrucción, pero la tomografía es la que aporta la información que cambia el manejo: Confirma la obstrucción, localiza el punto de transición entre el asa dilatada y la colapsada, identifica la causa y detecta el sufrimiento intestinal.

Las causas más frecuentes de obstrucción de delgado son las adherencias postquirúrgicas y las hernias, mientras que en el colon predominan el tumor, el vólvulo y la diverticulitis estenosante. Buscar sistemáticamente los orificios herniarios es obligado, porque una hernia incarcerada es fácil de pasar por alto y tiene tratamiento quirúrgico inmediato.

Los signos de compromiso vascular del asa son los que confieren urgencia: Ausencia o disminución del realce de la pared, engrosamiento parietal, neumatosis, gas portal, líquido libre y congestión del mesenterio. En la obstrucción en asa cerrada, en la que un segmento queda ocluido en dos puntos, el riesgo de isquemia es alto y su reconocimiento es prioritario.

Perforación y peritonitis

El hallazgo clave es el gas extraluminal. La tomografía es mucho más sensible que la radiografía y detecta burbujas mínimas, especialmente si se revisa en ventana pulmonar, algo que conviene hacer siempre en un abdomen agudo.

La localización del gas orienta al origen: El gas en el espacio perihepático y en la vecindad del estómago y el duodeno sugiere perforación de úlcera; el gas retroperitoneal alrededor del duodeno o del colon apunta a una perforación en ese compartimento; y el gas pericolónico junto a divertículos indica perforación diverticular.

Se completa buscando líquido libre, colecciones organizadas con realce de pared que indican absceso, engrosamiento y realce del peritoneo, y la solución de continuidad de la pared cuando es visible. La cantidad de gas no guarda relación directa con la gravedad, de modo que una perforación pequeña puede ser tan urgente como una grande.

Causas vasculares y no digestivas

El aneurisma de aorta abdominal roto es una emergencia que puede simular un cólico renal. La imagen muestra un aneurisma con hematoma retroperitoneal, y en el paciente inestable la sospecha clínica basta para actuar. La isquemia mesentérica aguda debe sospecharse ante un dolor desproporcionado a la exploración, y su estudio requiere una fase arterial dirigida (los hallazgos pueden ser sutiles al principio y muy graves después).

El cólico ureteral se estudia con tomografía sin contraste de baja dosis, que detecta prácticamente todos los cálculos y los signos indirectos de obstrucción, como la dilatación pieloureteral y la trabeculación de la grasa perirrenal. En pacientes jóvenes y en embarazadas se prefiere iniciar con ultrasonido.

No hay que olvidar las causas extraabdominales que se presentan como dolor abdominal: Neumonía de lóbulos inferiores, infarto de miocardio de cara inferior, patología de la pared abdominal y cuadros metabólicos. Una radiografía de tórax y una valoración clínica cuidadosa evitan estudios abdominales interminables que no encuentran nada.

Puntos clave

Consultar en el atlas completo