Tema de estudio

Atelectasia: Tipos y signos indirectos

Sistema
Respiratorio
Modalidad
RX
Tipo
Patología

Cómo reconocer la pérdida de volumen pulmonar, distinguir sus mecanismos y localizar el lóbulo afectado.

Qué es y por qué se confunde

La atelectasia es la pérdida de volumen de una parte del pulmón por colapso alveolar. En la imagen produce una opacidad, y ahí empieza la confusión, porque la neumonía, el derrame y la masa también producen opacidades. La diferencia esencial es que la atelectasia se acompaña siempre de signos de pérdida de volumen, mientras que la neumonía mantiene el volumen y una masa o un derrame lo aumentan y desplazan las estructuras en sentido contrario.

Distinguirlas tiene consecuencias prácticas inmediatas: Una atelectasia lobar en un adulto fumador obliga a descartar una obstrucción bronquial tumoral, mientras que una atelectasia laminar postoperatoria es un hallazgo banal que se resuelve con fisioterapia respiratoria.

Signos directos e indirectos

El signo directo es el desplazamiento de las cisuras hacia el segmento colapsado y la propia opacidad, que suele tener bordes nítidos donde limita con una cisura y morfología triangular o en cuña con vértice hacia el hilio.

Los signos indirectos son con frecuencia más fáciles de detectar y son los que confirman la pérdida de volumen. Incluyen la elevación del hemidiafragma del lado afectado, el desplazamiento del mediastino y de la tráquea hacia el mismo lado, el desplazamiento y la deformidad del hilio, el estrechamiento de los espacios intercostales, la aproximación de las costillas y la hiperinsuflación compensadora del pulmón restante, que aparece más radiolúcido y con la trama separada.

En el pulmón contralateral puede verse también hiperinsuflación, e incluso herniación del pulmón sano a través de la línea media por delante del corazón. Cuando la pérdida de volumen es antigua puede haber engrosamiento pleural y desviación fija del mediastino.

Atelectasia obstructiva

Es la forma más frecuente y la más importante de identificar. Se produce cuando se obstruye un bronquio y el aire distal se reabsorbe progresivamente sin poder reponerse. Las causas típicas en el adulto son el tumor endobronquial, el tapón de moco, el cuerpo extraño y la compresión extrínseca por adenopatías o masas.

Su rasgo distintivo es la ausencia de broncograma aéreo dentro de la zona colapsada, precisamente porque el bronquio está ocluido. Cuando una atelectasia lobar persiste, o cuando el hilio aparece anormalmente prominente, hay que sospechar obstrucción tumoral y completar el estudio con tomografía y broncoscopia.

Un signo clásico es el de la S de Golden, que describe el contorno de una atelectasia del lóbulo superior derecho cuya porción central está abombada por la masa que obstruye el bronquio, dibujando una curva en forma de S invertida. Es un signo con gran valor de sospecha de neoplasia.

Otros mecanismos

La atelectasia compresiva o pasiva se produce cuando algo ocupa espacio en el hemitórax y comprime el pulmón, típicamente un derrame pleural o un neumotórax. En estos casos el mediastino no se desplaza hacia el lado de la opacidad, sino que puede desplazarse al contrario, lo que ayuda a diferenciarla.

La atelectasia cicatricial se debe a la retracción del parénquima por fibrosis, como ocurre en la tuberculosis previa o tras radioterapia, y se acompaña de distorsión de la arquitectura y bronquiectasias por tracción. La atelectasia adhesiva se produce por déficit o inactivación del surfactante, que hace que los alvéolos se colapsen aunque el bronquio esté permeable; es el mecanismo en la enfermedad de membrana hialina del recién nacido y en algunas situaciones de hipoventilación prolongada.

La atelectasia por hipoventilación, incluidas las bandas laminares subsegmentarias, es muy frecuente en el postoperatorio, en pacientes encamados y en el dolor torácico que impide respirar hondo. Se ve como líneas densas horizontales en las bases y suele carecer de significado grave.

Reconocer el lóbulo afectado

Cada lóbulo se colapsa siguiendo un patrón previsible. El lóbulo superior derecho se retrae hacia arriba y hacia el mediastino, elevando la cisura menor y el hilio. El lóbulo medio borra el borde derecho del corazón y en la proyección lateral aparece como una banda triangular entre las cisuras. El lóbulo inferior derecho se colapsa hacia abajo y medialmente, borra el hemidiafragma y se manifiesta como una opacidad triangular retrocardiaca con descenso del hilio.

El lóbulo superior izquierdo se colapsa hacia delante, produciendo un velamiento difuso del hemitórax izquierdo que es más denso arriba y que borra el borde cardiaco izquierdo (en la lateral se ve como una banda anterior). El lóbulo inferior izquierdo se esconde detrás del corazón y produce una opacidad triangular con borramiento del hemidiafragma, un hallazgo fácil de pasar por alto si la placa está poco penetrada.

El signo de la silueta es la herramienta clave para localizar: El borramiento del borde cardiaco derecho corresponde al lóbulo medio, el del borde izquierdo a la língula y el de los hemidiafragmas a los lóbulos inferiores. La proyección lateral resuelve muchas dudas.

Colapso completo y sus imitadores

El colapso de todo un pulmón produce un hemitórax opaco con desviación del mediastino hacia el lado opaco, elevación del hemidiafragma y estrechamiento de los espacios intercostales. La causa suele ser una obstrucción del bronquio principal, ya sea por tapón mucoso, tumor, cuerpo extraño o intubación selectiva del bronquio contralateral.

El diagnóstico diferencial del hemitórax opaco se resuelve mirando el mediastino. Si está desplazado hacia el lado opaco, se trata de atelectasia o de una neumonectomía previa. Si está desplazado al lado contrario, se trata de un derrame masivo o de una gran masa. Si está centrado, puede corresponder a una consolidación masiva o a la combinación de derrame y colapso.

En pacientes intubados que presentan bruscamente un hemitórax opaco hay que comprobar de inmediato la posición del tubo endotraqueal, porque la intubación selectiva es una causa frecuente, inmediata y completamente reversible.

Puntos clave

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