Tema de estudio
Fracturas en el niño: Lo que las hace diferentes
- Sistema
- Óseo
- Modalidad
- RX
- Tipo
- Patología
Por qué el hueso inmaduro se rompe de otra manera, los patrones propios de la infancia y las lesiones de la fisis.
Un hueso distinto
El hueso del niño no es una versión pequeña del hueso adulto. Es más poroso y más elástico, lo que le permite deformarse antes de romperse; tiene un periostio grueso, resistente y muy vascularizado que actúa como una funda y limita el desplazamiento de los fragmentos; y posee cartílagos de crecimiento activos que son a la vez su punto débil mecánico y la clave de su capacidad de remodelación.
De estas tres características derivan casi todas las diferencias. El hueso infantil produce fracturas incompletas que en el adulto no existen, se desplaza menos, consolida mucho más rápido y remodela deformidades que en un adulto serían permanentes.
Otra consecuencia importante es que en el niño los ligamentos suelen ser relativamente más resistentes que el cartílago de crecimiento, de modo que un mecanismo que en un adulto produciría un esguince en el niño produce con frecuencia una lesión de la fisis.
Patrones propios de la infancia
La fractura en rodete o en torus se produce por compresión axial en la unión entre metáfisis y diáfisis: La cortical se abomba localmente sin llegar a romperse por completo. Es muy frecuente en el radio distal tras una caída sobre la mano, y su hallazgo puede ser tan sutil como una irregularidad mínima del contorno cortical, que se detecta siguiendo con la mirada toda la línea de la cortical en ambas proyecciones.
La fractura en tallo verde es una fractura incompleta en la que la cortical del lado convexo se rompe y la del lado cóncavo se mantiene, como ocurre al doblar una rama fresca. Suele acompañarse de angulación.
La deformidad plástica consiste en una angulación del hueso sin línea de fractura visible, por deformación más allá del límite elástico. Es especialmente difícil de reconocer porque no hay trazo, y el diagnóstico se basa en comparar la curvatura del hueso con la esperada y, si es preciso, con el lado contrario. Es típica del cúbito y del peroné.
La fisis y la clasificación de Salter-Harris
El cartílago de crecimiento es radiolúcido y por tanto invisible en la radiografía, lo que obliga a valorar su altura, su regularidad y la alineación de las estructuras vecinas. Las lesiones que lo afectan se clasifican de forma clásica en cinco tipos según el trayecto del trazo.
El tipo uno atraviesa exclusivamente la fisis, de modo que si no hay desplazamiento la radiografía puede ser normal y el diagnóstico es clínico. El tipo dos, el más frecuente, atraviesa la fisis y sale por la metáfisis llevándose un fragmento triangular. El tipo tres atraviesa la fisis y sale por la epífisis, con lo que es intraarticular. El tipo cuatro cruza metáfisis, fisis y epífisis, y es también intraarticular. El tipo cinco es una lesión por compresión del cartílago, difícil de ver inicialmente y de peor pronóstico.
El riesgo de alteración del crecimiento aumenta con el número de la clasificación, y los tipos que atraviesan la articulación exigen además una reducción anatómica precisa. Cuando una porción de la fisis se cierra prematuramente puede producirse un puente óseo que genera acortamiento o angulación progresiva, por lo que estas lesiones requieren seguimiento hasta el final del crecimiento.
Núcleos de osificación y el problema de la normalidad
Uno de los mayores retos es que el esqueleto en crecimiento cambia continuamente. Los núcleos de osificación aparecen y se fusionan en secuencias conocidas, y sus bordes irregulares, sus fragmentaciones normales y las líneas fisarias se confunden con facilidad con fracturas.
También existen variantes anatómicas y huesos accesorios que simulan fragmentos. La regla práctica más útil es que las estructuras normales tienen bordes corticales lisos y bien definidos, mientras que los fragmentos de fractura tienen bordes irregulares y agudos, y suelen acompañarse de tumefacción de partes blandas.
La comparación con el lado contralateral puede ayudar en casos concretos, aunque no debe convertirse en rutina para no duplicar la irradiación. Conocer la secuencia de aparición y fusión de los núcleos de la región explorada, especialmente en el codo, es lo que evita la mayoría de los errores.
El codo del niño
El codo concentra muchas fracturas pediátricas y muchas dificultades diagnósticas. La fractura supracondílea de húmero es la más frecuente y puede tener un trazo muy sutil, de modo que los signos indirectos son fundamentales.
El signo de la almohadilla grasa consiste en el desplazamiento de la grasa que rodea la articulación por un derrame. La almohadilla posterior no es visible en condiciones normales, así que su aparición indica derrame y, en un contexto traumático, obliga a asumir la existencia de una fractura aunque no se vea el trazo. La almohadilla anterior puede verse normalmente como una fina línea, pero se hace prominente y adopta forma de vela cuando hay derrame.
La línea humeral anterior, trazada a lo largo de la cortical anterior del húmero en la proyección lateral, debe atravesar el tercio medio del cóndilo humeral (si pasa por delante, sugiere desplazamiento posterior propio de una fractura supracondílea). La línea radiocapitelar, trazada por el eje del radio, debe apuntar al cóndilo humeral en cualquier proyección, y su alteración indica luxación de la cabeza radial.
Consolidación y remodelación
El niño consolida mucho más rápido que el adulto, y tanto más cuanto menor es su edad. El callo aparece antes y es más abundante, lo que a veces sorprende en los controles.
Su capacidad de remodelación permite corregir espontáneamente angulaciones residuales, sobre todo si son en el plano de movimiento de la articulación vecina, si el paciente es pequeño y si la fractura está cerca de una fisis muy activa. En cambio, las deformidades rotacionales no se corrigen y deben reducirse adecuadamente.
Este potencial explica que muchas fracturas infantiles admitan tratamientos menos agresivos que sus equivalentes en el adulto, y que los criterios de reducción aceptable sean distintos según la edad y la localización.
Sospecha de maltrato
Existen hallazgos que obligan a considerar la posibilidad de una lesión infligida, y su reconocimiento es una responsabilidad profesional. Entre ellos destacan las fracturas en lactantes que aún no caminan, las fracturas múltiples en distintos estadios de consolidación, las lesiones metafisarias en esquina o en asa de cubo, las fracturas costales posteriores, las de escápula, esternón y apófisis espinosas, y las fracturas cuya explicación no encaja con el mecanismo relatado o con el desarrollo del niño.
Ante esa sospecha se sigue un protocolo definido que incluye una serie radiológica esquelética completa según pauta establecida, valoración por el equipo asistencial correspondiente y activación de los circuitos de protección infantil del centro.
La actitud correcta no es diagnosticar maltrato desde la imagen, sino describir con precisión los hallazgos, señalar su significado y asegurar que el caso llega a quien debe evaluarlo de forma integral.
Puntos clave
- El hueso infantil es más elástico, tiene periostio grueso y fisis activas, lo que cambia por completo sus patrones de fractura.
- Las fracturas en rodete, en tallo verde y la deformidad plástica son exclusivas del hueso inmaduro y pueden ser muy sutiles.
- En el niño, un mecanismo que en el adulto causaría esguince suele lesionar la fisis.
- La clasificación de Salter-Harris ordena las lesiones fisarias (el riesgo de alteración del crecimiento aumenta con el tipo).
- Los núcleos de osificación normales simulan fracturas: Los bordes lisos y corticales indican normalidad.
- En el codo, la almohadilla grasa posterior visible tras un traumatismo implica fractura aunque no se vea el trazo.
- Determinados patrones obligan a considerar lesión infligida y a activar el protocolo correspondiente.