Tema de estudio
Ictus: El papel de la imagen y la ventana terapéutica
- Sistema
- Nervioso
- Modalidad
- Varias
- Tipo
- Patología
Cómo la imagen decide el tratamiento del ictus agudo, qué se busca en cada técnica y por qué el tiempo es determinante.
Por qué la imagen es urgente
En el ictus isquémico, el tejido cerebral privado de flujo muere con rapidez, aunque no de forma uniforme. En el centro del territorio afectado hay un núcleo ya irreversiblemente dañado, y a su alrededor una zona de tejido hipoperfundido pero todavía viable, que se mantiene gracias a la circulación colateral. Esa zona es lo que el tratamiento intenta salvar, y desaparece con el tiempo.
La imagen tiene tres misiones en la fase aguda: Descartar hemorragia, porque cambia radicalmente el tratamiento; estimar cuánto tejido está ya perdido y cuánto puede recuperarse; e identificar si hay una oclusión de gran vaso susceptible de tratamiento endovascular.
Todo el proceso está sometido a una presión de tiempo enorme. Los circuitos asistenciales de código ictus existen precisamente para acortar el intervalo entre la llegada del paciente y el inicio del tratamiento, y la imagen es el paso que no puede saltarse pero tampoco demorarse.
La tomografía simple: Primer paso
Es la exploración inicial en casi todos los centros porque es inmediata y responde a la pregunta esencial: Si hay sangre. Una hemorragia contraindica la trombólisis, de modo que sin este dato no puede iniciarse el tratamiento.
En el infarto de pocas horas, la tomografía simple puede ser normal. Los signos precoces que se buscan activamente son la pérdida de diferenciación entre sustancia gris y blanca, con borramiento del ribete insular y de los contornos de los ganglios basales; el borramiento de los surcos por edema incipiente; y la hiperdensidad de la arteria ocluida, que representa el trombo.
La extensión de estos cambios precoces se cuantifica con escalas semicuantitativas que puntúan la afectación de distintas regiones del territorio de la arteria cerebral media. Una extensión muy amplia de daño ya establecido indica que hay poco que salvar y aumenta el riesgo de complicaciones hemorrágicas del tratamiento.
Angiotomografía y estudio de perfusión
La angiotomografía se realiza a continuación en la mayoría de los protocolos y muestra el árbol arterial desde el arco aórtico hasta la circulación intracraneal. Su objetivo es localizar la oclusión, ya que la presencia de una oclusión proximal de gran vaso es el criterio que abre la puerta al tratamiento endovascular mediante trombectomía mecánica.
Además permite valorar la circulación colateral, que es un factor pronóstico relevante: Un paciente con buenas colaterales conserva tejido viable durante más tiempo. También detecta disecciones, estenosis carotídeas y otras alteraciones que orientan la causa del ictus.
El estudio de perfusión aporta mapas del flujo, del volumen sanguíneo y de los tiempos de tránsito, y permite estimar el núcleo infartado y el tejido en riesgo. Su utilidad principal está en los pacientes que llegan fuera de las ventanas convencionales o con hora de inicio desconocida, incluidos los que despiertan con los síntomas: Si la imagen demuestra un núcleo pequeño y una zona en riesgo amplia, el tratamiento puede seguir siendo beneficioso.
La resonancia en el ictus
La secuencia de difusión es la técnica más sensible y precoz para detectar el infarto isquémico: La lesión se hace visible en cuestión de minutos, mucho antes que en la tomografía. La restricción se manifiesta como hiperseñal en difusión con descenso en el mapa de coeficiente de difusión aparente, y esa combinación es la que confirma isquemia aguda.
La combinación de difusión positiva con una secuencia de supresión de líquido todavía sin cambios sugiere que la lesión es muy reciente, un dato empleado para seleccionar pacientes con hora de inicio desconocida.
La resonancia también detecta hemorragia con secuencias sensibles a productos hemáticos, valora los vasos y permite identificar infartos pequeños o de fosa posterior que la tomografía no muestra. Su limitación es logística: Es más lenta, menos disponible y más difícil en pacientes agitados o inestables, motivo por el cual la tomografía sigue siendo la puerta de entrada en la mayoría de los centros.
Ventanas terapéuticas
La trombólisis intravenosa se administra dentro de un intervalo estrecho desde el inicio de los síntomas, tradicionalmente unas pocas horas, y su beneficio disminuye conforme pasa el tiempo. La trombectomía mecánica dispone de una ventana más amplia para oclusiones de gran vaso, y en pacientes seleccionados mediante criterios de imagen puede extenderse considerablemente.
Los plazos concretos y los criterios de selección varían según los protocolos vigentes y la evidencia disponible, por lo que lo importante no es memorizar cifras sino entender el principio: El tratamiento se decide combinando el tiempo transcurrido, la clínica y la imagen, y cuanto más tarde se actúa, más peso adquiere la imagen para demostrar que todavía hay tejido salvable.
De ahí la idea central que se repite en todos los circuitos: Cada minuto de retraso supone pérdida de neuronas. La organización del proceso, la comunicación entre servicios y la rapidez de la interpretación forman parte del tratamiento.
El ictus hemorrágico
La hemorragia intraparenquimatosa se identifica de inmediato en la tomografía simple como un foco hiperdenso. Su localización orienta la causa: Los ganglios basales, el tálamo, la protuberancia y el cerebelo sugieren origen hipertensivo, mientras que las hemorragias lobares en pacientes de edad avanzada apuntan a angiopatía amiloide, y las de localización atípica en pacientes jóvenes obligan a descartar malformación vascular, tumor o trombosis venosa.
Hay que valorar el volumen, la extensión intraventricular, el efecto de masa y la hidrocefalia. Existen signos que predicen el crecimiento del hematoma, como la presencia de focos de contraste dentro de él en la angiotomografía, y su detección influye en la vigilancia y el manejo.
La hemorragia subaracnoidea espontánea tiene otro camino: La tomografía simple es muy sensible en las primeras horas, pero pierde sensibilidad con el paso de los días, de modo que ante alta sospecha clínica con estudio normal se recurre a otras pruebas. Confirmada la hemorragia, se realiza estudio vascular para localizar el aneurisma.
Imitadores y errores
Varios cuadros pueden simular un ictus: Crisis epilépticas con déficit postcrítico, migraña con aura, hipoglucemia, tumores, infecciones del sistema nervioso y trastornos funcionales. La imagen ayuda a diferenciarlos, y la difusión es especialmente útil porque muestra el infarto cuando existe.
Entre los errores frecuentes están interpretar como normal una tomografía con signos precoces sutiles; no revisar la fosa posterior, donde los infartos son difíciles de ver y clínicamente graves; olvidar la trombosis venosa cerebral, que produce infartos que no respetan territorios arteriales y a menudo con componente hemorrágico; y no considerar la disección arterial en un paciente joven con cervicalgia y déficit.
Por último, un principio que resume la actitud correcta: Una imagen normal en un paciente con déficit neurológico agudo no descarta el ictus. La decisión terapéutica se toma con la clínica en la mano y la imagen como apoyo, nunca al revés.
Puntos clave
- La imagen aguda debe descartar hemorragia, estimar el tejido salvable e identificar la oclusión de gran vaso.
- La tomografía simple puede ser normal en las primeras horas (se buscan pérdida de diferenciación gris-blanca, borramiento de surcos y arteria hiperdensa).
- La angiotomografía localiza la oclusión y valora la circulación colateral, clave para la trombectomía.
- La difusión es la técnica más precoz y sensible para el infarto y se interpreta junto al mapa de coeficiente de difusión aparente.
- Los estudios de perfusión permiten seleccionar pacientes fuera de ventana o con hora de inicio desconocida.
- La localización de una hemorragia orienta su causa: Profunda sugiere hipertensiva, lobar en el anciano sugiere angiopatía amiloide.
- Una imagen normal no descarta ictus (la decisión se toma integrando clínica e imagen y con máxima rapidez).