Tema de estudio

Lectura sistemática de la radiografía de abdomen

Sistema
Digestivo
Modalidad
RX
Tipo
Interpretación

Qué se puede y qué no se puede ver en una placa simple de abdomen, y un orden fiable para leerla.

Qué aporta y qué no

La radiografía simple de abdomen es rápida, accesible y de dosis moderada, pero su rendimiento diagnóstico es limitado porque casi todo el contenido abdominal tiene densidad de partes blandas y se superpone. Lo que la hace útil es su capacidad para detectar las cuatro densidades que sí contrastan: El gas, la grasa, el calcio y el metal.

Por eso conserva valor en la sospecha de obstrucción intestinal, en la sospecha de perforación, en la localización de cuerpos extraños y de dispositivos como sondas y catéteres, y en el seguimiento de algunos cuadros. En cambio no sirve para descartar la mayoría de los procesos abdominales, y una placa normal no excluye patología grave.

En muchos escenarios la tomografía ha desplazado a la radiografía simple, y el ultrasonido es superior para vesícula, riñón y estructuras sólidas. Conviene tenerlo presente para no basar decisiones importantes en una radiografía que, por su propia física, no puede responder a la pregunta.

Proyecciones y su utilidad

La proyección estándar es la anteroposterior en decúbito supino, que muestra la distribución del gas y las estructuras que contrastan. Para buscar aire libre la más sensible es la radiografía de tórax en bipedestación, porque permite ver una fina lámina de gas bajo las cúpulas diafragmáticas.

Cuando el paciente no puede ponerse de pie se recurre al decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal, en el que el aire libre se acumula entre el hígado y la pared abdominal derecha, una zona donde no hay gas intestinal que confunda. La bipedestación de abdomen permite además ver niveles hidroaéreos.

Es esencial que las placas se obtengan tras un tiempo suficiente en la posición elegida para que el gas migre, y que se especifique la posición y la dirección del rayo, porque interpretar un supino como si fuera un estudio en bipedestación conduce a errores serios.

El patrón de gas intestinal

Lo primero es distinguir intestino delgado de colon. El delgado tiende a ocupar la zona central, tiene un calibre menor y presenta las válvulas conniventes, pliegues finos que cruzan toda la luz de pared a pared. El colon se sitúa periféricamente, tiene mayor calibre, contiene heces con su aspecto moteado característico y presenta las haustras, que son pliegues más gruesos y que no cruzan completamente la luz.

El patrón obstructivo se caracteriza por dilatación de asas proximalmente al punto de obstrucción y ausencia o escasez de gas distal, con niveles hidroaéreos en bipedestación. En la obstrucción de delgado se ven asas centrales dilatadas con válvulas conniventes y colon vacío. En la de colon predomina la dilatación colónica, y si la válvula ileocecal es competente el ciego puede alcanzar un diámetro peligroso con riesgo de perforación.

El íleo paralítico produce dilatación difusa de delgado y colon, con gas distribuido hasta el recto y sin un punto de transición claro. Distinguir obstrucción mecánica de íleo es una de las decisiones prácticas más útiles de esta exploración, aunque en la duda la tomografía resuelve mejor la causa y el nivel.

Buscar aire donde no debe estar

El neumoperitoneo indica perforación de víscera hueca y es un hallazgo con consecuencias inmediatas. En bipedestación se ve como una semiluna de gas bajo el hemidiafragma, más frecuentemente el derecho porque el izquierdo se confunde con la cámara gástrica. En decúbito supino hay signos más sutiles, como la visualización de ambas caras de la pared intestinal, el gas que dibuja el ligamento falciforme o la acumulación central de gas de morfología ovalada.

Hay que conocer una imitación clásica: La interposición de colon entre el hígado y el diafragma, que simula aire libre pero muestra en su interior las haustras y suele desplazarse con la posición.

Otras localizaciones anómalas del gas son la neumatosis intestinal, con burbujas en la propia pared del asa; el gas en la vía biliar, que dibuja ramas centrales en el hígado y suele indicar comunicación con el tubo digestivo; el gas en la vena porta, que se dispone hacia la periferia hepática y es un signo de alarma; y el gas en tejidos blandos o retroperitoneal, sugestivo de infección o perforación retroperitoneal.

Calcificaciones y densidades

Merece la pena revisar sistemáticamente las calcificaciones. Los cálculos renales y ureterales se buscan siguiendo el trayecto teórico del uréter desde el hilio renal hasta la vejiga, sabiendo que se superponen con las apófisis transversas y con el sacro. Los flebolitos pélvicos son redondeados, con centro claro, y se sitúan por fuera del trayecto ureteral.

Solo una minoría de los cálculos biliares es radiopaca, de modo que su ausencia en la radiografía no descarta nada. Las calcificaciones pancreáticas dispersas en el trayecto de la glándula orientan a pancreatitis crónica. Las calcificaciones de la pared aórtica permiten intuir su calibre y sugerir un aneurisma cuando están muy separadas entre sí.

También hay que revisar los cuerpos extraños y los dispositivos, comprobando la posición de sondas nasogástricas, catéteres, drenajes, endoprótesis, dispositivos anticonceptivos y material quirúrgico, así como cualquier objeto ingerido.

Un orden de lectura

Una secuencia que funciona es empezar por comprobar la identificación, la proyección, la posición del paciente y que el estudio incluya desde las cúpulas diafragmáticas hasta las sínfisis del pubis. A continuación revisar el patrón de gas: Cantidad, distribución, calibre y presencia de gas en recto.

Después buscar gas extraluminal en todas sus formas. Luego valorar las siluetas de los órganos sólidos, hígado, bazo y riñones, cuyo contorno se aprecia gracias a la grasa que los rodea, y las líneas grasas de los flancos, cuyo borramiento sugiere líquido o inflamación.

Finalmente revisar las calcificaciones, los cuerpos extraños y los dispositivos, y terminar siempre por el esqueleto visible: Columna lumbar, sacro, articulaciones sacroilíacas, pelvis, caderas y las últimas costillas, donde con frecuencia aparecen hallazgos que explican el dolor o que constituyen un hallazgo relevante independiente.

Errores frecuentes

El primero es interpretar una placa en supino como si permitiera descartar aire libre. El segundo es no incluir el hemiabdomen inferior o las cúpulas diafragmáticas por un encuadre incorrecto, lo que deja fuera hallazgos decisivos.

El tercero es olvidar el esqueleto, donde se detectan fracturas, lesiones líticas y alteraciones degenerativas relevantes. El cuarto es sobreinterpretar el patrón de gas: La cantidad de gas intestinal varía enormemente entre personas y con las circunstancias, de modo que la valoración debe integrarse siempre con la clínica.

Y el más importante de todos es asumir que una radiografía normal descarta enfermedad. En un paciente con dolor abdominal significativo, una placa sin hallazgos obliga a seguir estudiando, no a detenerse.

Puntos clave

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