Tema de estudio

Lectura sistemática de la tomografía de cráneo

Sistema
Nervioso
Modalidad
TC
Tipo
Interpretación

Un método ordenado para leer una tomografía craneal simple en urgencias y reconocer lo que no puede pasarse por alto.

Por qué la tomografía simple sigue siendo la primera prueba

En la urgencia neurológica la tomografía sin contraste es la exploración inicial porque es rápida, está disponible en casi cualquier centro, admite pacientes inestables y monitorizados y responde con enorme fiabilidad a la pregunta más urgente de todas: Si hay sangre y si hay un efecto de masa que amenace la vida.

Sus limitaciones también deben conocerse. Detecta mal el infarto isquémico en las primeras horas, valora con dificultad la fosa posterior por los artefactos óseos, y es poco sensible para lesiones pequeñas de la sustancia blanca, para la patología medular y para muchas lesiones tumorales sin contraste. Cuando la pregunta clínica va más allá de sangre, masa e hidrocefalia, la resonancia es superior.

Densidades y ventanas

En el cráneo se manejan pocas densidades y conviene tenerlas claras. La sangre aguda extravasada es hiperdensa por su contenido en hemoglobina y se ve más brillante que el parénquima. Con los días esa densidad disminuye progresivamente hasta hacerse isodensa con el cerebro, alrededor de una a tres semanas, y después hipodensa. Esta evolución explica por qué un hematoma subdural subagudo puede ser sorprendentemente difícil de ver.

El edema y el infarto establecido son hipodensos. El líquido cefalorraquídeo es de densidad próxima al agua. El hueso y las calcificaciones fisiológicas de plexos coroideos, glándula pineal y hoz son muy hiperdensos, y no deben confundirse con sangre.

El estudio se revisa en varias ventanas. La ventana estrecha de parénquima es imprescindible porque la diferencia de densidad entre sustancia gris y blanca es pequeña y se pierde en una ventana ancha. La ventana ósea muestra fracturas y erosiones. Una ventana intermedia ayuda a detectar colecciones subdurales finas pegadas a la tabla interna, que pasan desapercibidas con facilidad.

Sangre: Dónde está determina qué es

El hematoma epidural se sitúa entre el hueso y la duramadre, tiene forma biconvexa o de lente, no cruza las suturas porque la duramadre está adherida a ellas, sí puede cruzar la línea media y se asocia con frecuencia a fractura y a lesión de la arteria meníngea media. Su evolución puede ser muy rápida.

El hematoma subdural se sitúa entre la duramadre y la aracnoides, adopta forma de semiluna que se adapta a la convexidad, cruza suturas pero no cruza la línea media porque la hoz lo detiene, y es característico del anciano y del paciente anticoagulado, en quienes puede aparecer tras traumatismos mínimos u olvidados.

La hemorragia subaracnoidea ocupa los surcos y las cisternas, que en lugar de verse oscuros aparecen densos. Su causa más frecuente en ausencia de traumatismo es la rotura de un aneurisma, y obliga a estudio vascular. La hemorragia intraparenquimatosa se localiza dentro del cerebro, y su ubicación orienta: Los ganglios basales y el tálamo sugieren origen hipertensivo, mientras que las localizaciones lobares en el anciano sugieren angiopatía amiloide. La hemorragia intraventricular puede acompañar a cualquiera de las anteriores y añade riesgo de hidrocefalia.

Efecto de masa y desplazamientos

Una vez identificada una lesión hay que valorar cuánto empuja. Los signos de efecto de masa son el borramiento de los surcos corticales, la compresión o desaparición de las cisternas de la base, el colapso o el desplazamiento del sistema ventricular y la desviación de la línea media.

La desviación de la línea media se mide en el nivel del septum pellucidum tomando como referencia la línea que une la inserción anterior y posterior de la hoz. Es un dato objetivo que debe cuantificarse y comparar con estudios previos, porque su progresión cambia el manejo.

Las hernias cerebrales son la consecuencia extrema. La subfalcina desplaza el giro cingulado bajo la hoz. La uncal desplaza el lóbulo temporal medial hacia la cisterna ambiens y comprime el mesencéfalo y el tercer par. La transtentorial descendente y la amigdalina a través del agujero magno comprimen el tronco y son inmediatamente vitales. Detectar el borramiento de las cisternas perimesencefálicas es una de las observaciones más importantes de toda la lectura.

El infarto isquémico precoz

En las primeras horas la tomografía simple puede ser normal, y eso no descarta un ictus. Sin embargo existen signos precoces que hay que buscar activamente: La pérdida de diferenciación entre sustancia gris y blanca, con borramiento del ribete insular y de los límites de los ganglios basales; el borramiento de los surcos por edema incipiente; y la hiperdensidad de una arteria, que traduce el trombo dentro de la luz.

Con las horas la zona infartada se hace claramente hipodensa, respeta un territorio vascular y se acompaña de efecto de masa creciente, que alcanza su máximo hacia el tercer o cuarto día. La transformación hemorrágica puede aparecer en la evolución.

El papel principal de la tomografía simple en el ictus agudo es descartar hemorragia y valorar la extensión de los cambios precoces, porque de ello depende la decisión terapéutica urgente.

Una secuencia de lectura

Conviene tener un orden y no improvisar. Un esquema práctico consiste en revisar primero las partes blandas extracraneales y el cuero cabelludo, donde una tumefacción localizada señala el punto de impacto y orienta hacia dónde mirar; después el hueso en ventana ósea, incluyendo la base del cráneo y los senos paranasales y mastoides, cuya ocupación por líquido en un traumatismo sugiere fractura de base.

A continuación los espacios extraaxiales, recorriendo toda la convexidad, la hoz, el tentorio y las cisternas, en busca de colecciones y de sangre subaracnoidea. Después el sistema ventricular, valorando tamaño, simetría, presencia de sangre y signos de hidrocefalia.

Luego el parénquima, comparando sistemáticamente ambos hemisferios a la misma altura y prestando atención a la diferenciación entre sustancia gris y blanca, a la simetría de los surcos y a la fosa posterior, siempre difícil por los artefactos. Se termina valorando la línea media, las cisternas de la base y los signos de herniación, y revisando lo ya visto una segunda vez en la ventana intermedia.

Trampas habituales

Los artefactos de endurecimiento del haz en la fosa posterior simulan lesiones y ocultan hemorragias pequeñas (ante la duda se revisan otros planos o se recurre a la resonancia). Las calcificaciones fisiológicas se confunden con sangre si no se conoce su localización típica.

Un hematoma subdural bilateral y simétrico puede pasar desapercibido precisamente porque no desvía la línea media y no rompe la simetría; en esos casos el signo útil es el borramiento difuso de los surcos y la compresión ventricular. Del mismo modo, un subdural isodenso en fase subaguda solo se detecta buscando el desplazamiento de la unión entre sustancia gris y blanca respecto a la tabla interna.

Por último, conviene recordar que una tomografía normal no descarta un ictus precoz, una hemorragia subaracnoidea de pequeña cuantía pasadas algunas horas, una trombosis venosa ni una lesión axonal difusa. La correlación clínica manda, y si la sospecha persiste hay que continuar el estudio.

Puntos clave

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