Tema de estudio

Patrones del intersticio pulmonar

Sistema
Respiratorio
Modalidad
Varias
Tipo
Interpretación

Cómo reconocer y diferenciar los patrones intersticiales en radiografía y tomografía de alta resolución, y qué sugiere cada uno.

Qué es el intersticio

El intersticio pulmonar es el armazón de tejido conectivo que sostiene el pulmón. Se describe en tres compartimentos que ayudan a entender lo que se ve en la imagen. El intersticio axial o broncovascular acompaña a bronquios y arterias desde el hilio hacia la periferia. El intersticio periférico o subpleural incluye la pleura y los tabiques interlobulillares que dividen el pulmón en lobulillos. El intersticio intralobulillar es la fina malla que rodea a los alvéolos.

La unidad anatómica clave para interpretar la tomografía de alta resolución es el lobulillo pulmonar secundario: Una pequeña porción de pulmón de aproximadamente uno a dos centímetros, delimitada por tabiques, con una arteriola y un bronquiolo en el centro y venas y linfáticos en la periferia. Muchas enfermedades tienen predilección por una parte concreta de ese lobulillo, y ahí reside el valor diagnóstico del patrón.

Frente a la afectación intersticial está la del espacio aéreo, en la que los alvéolos se llenan de líquido, pus, sangre o células. Distinguir ambos comportamientos es el primer paso: El relleno alveolar produce opacidades algodonosas, mal definidas, confluentes y con broncograma aéreo, mientras que el patrón intersticial dibuja líneas, redes y pequeños nódulos.

El patrón lineal o reticular

Consiste en líneas finas que forman una red. En la radiografía simple sus manifestaciones clásicas son las líneas de Kerley: Las líneas B son cortas, perpendiculares a la pleura y localizadas en las bases, y corresponden a tabiques interlobulillares engrosados; las líneas A son más largas y se dirigen hacia el hilio.

El engrosamiento de los tabiques puede ser liso, nodular o irregular, y esa distinción es muy orientadora. El engrosamiento liso y simétrico sugiere edema intersticial por insuficiencia cardiaca, y suele acompañarse de redistribución vascular, cardiomegalia, derrame pleural y engrosamiento peribronquial. El engrosamiento nodular apunta a diseminación linfática de un tumor o a sarcoidosis. El engrosamiento irregular con distorsión sugiere fibrosis.

Cuando la retícula es gruesa y se acompaña de pérdida de volumen, bronquiectasias por tracción y distorsión de la arquitectura, se está ante fibrosis establecida. El panal de abeja, formado por quistes de paredes compartidas agrupados en varias capas y de predominio subpleural, es su expresión más avanzada y tiene un peso diagnóstico importante.

El patrón nodular y la distribución del nódulo

En un patrón micronodular difuso, lo más útil no es el tamaño sino la distribución respecto al lobulillo. Los nódulos perilinfáticos se sitúan a lo largo de las cisuras, la pleura, los tabiques y los ejes broncovasculares; su distribución es irregular pero sigue esas estructuras, y son característicos de la sarcoidosis, de la linfangitis carcinomatosa y de la silicosis.

Los nódulos centrolobulillares respetan la pleura y las cisuras y se sitúan a unos milímetros de ellas, en el centro del lobulillo. Cuando adoptan morfología ramificada se habla de árbol en brote, que indica ocupación de los bronquiolos y es típico de infecciones de la vía aérea, entre ellas la tuberculosis endobronquial. Los centrolobulillares mal definidos y difusos orientan a neumonitis por hipersensibilidad o a bronquiolitis.

Los nódulos de distribución aleatoria se reparten sin relación con las estructuras del lobulillo y afectan también a la pleura; corresponden a diseminación hematógena, como en la tuberculosis miliar o en las metástasis. Reconocer estas tres distribuciones reduce enormemente el diagnóstico diferencial de un patrón nodular difuso.

Vidrio deslustrado y consolidación

El vidrio deslustrado es un aumento de densidad del pulmón a través del cual todavía se distinguen los vasos y las paredes bronquiales. Traduce un llenado alveolar parcial, un engrosamiento del intersticio por debajo del umbral de resolución o un aumento del volumen sanguíneo capilar, y es un hallazgo muy inespecífico que debe interpretarse por su distribución y por lo que lo acompaña.

La consolidación es una opacidad que borra los vasos y suele mostrar broncograma aéreo. Indica sustitución del aire alveolar por líquido, pus, sangre o células.

Hay combinaciones con nombre propio. El patrón en empedrado combina vidrio deslustrado con engrosamiento de los tabiques y aparece en el edema, en la hemorragia alveolar y en procesos de llenado alveolar proteináceo. El signo del halo describe vidrio deslustrado rodeando un nódulo, y el halo invertido un área de vidrio rodeada por un anillo de consolidación.

Patrón quístico y de baja atenuación

Hay que distinguir con cuidado los espacios aéreos anómalos. El enfisema es una destrucción del parénquima sin pared definida, con distribución característica según el tipo, centrolobulillar de predominio en campos superiores en el relacionado con el tabaco, panlobulillar y basal en el asociado a déficit enzimático.

Los quistes verdaderos tienen pared fina y bien definida. Su distribución y su forma orientan: Quistes de paredes finas y distribución difusa en una mujer joven sugieren un proceso concreto, mientras que quistes de morfología irregular con predominio en lóbulos inferiores y asociados a nódulos apuntan a otro. Las bronquiectasias son dilataciones bronquiales irreversibles que se reconocen porque el bronquio supera el calibre de la arteria acompañante y porque no se afinan hacia la periferia.

El patrón en mosaico consiste en áreas alternantes de mayor y menor atenuación. Su causa puede ser vascular, por defectos de perfusión, o de la vía aérea, por atrapamiento aéreo. Las series en espiración son decisivas: Si las zonas hipodensas no aumentan de densidad al espirar, hay atrapamiento y el origen es de la pequeña vía aérea.

La distribución como pista diagnóstica

Además del tipo de patrón, importa mucho dónde se localiza. La distribución de predominio en campos superiores es propia de la sarcoidosis, la silicosis, la tuberculosis y la histiocitosis. El predominio en campos inferiores y subpleural, con gradiente anteroposterior, es característico de la fibrosis pulmonar idiopática y de la afectación pulmonar de algunas conectivopatías.

La distribución peribroncovascular central orienta a sarcoidosis o linfangitis, mientras que la subpleural periférica con respeto de la zona inmediatamente adyacente a la pleura sugiere otros procesos. La simetría, la presencia de adenopatías, el derrame pleural, el tamaño cardiaco y los cambios en el tiempo completan la interpretación.

En la práctica el diagnóstico rara vez sale de la imagen aislada: Se construye combinando el patrón dominante, su distribución, los hallazgos asociados, la evolución temporal y los datos clínicos, laboratoriales y funcionales del paciente.

Radiografía frente a tomografía de alta resolución

La radiografía simple sigue siendo el primer estudio y puede orientar mucho, sobre todo cuando existe un estudio previo con el que comparar. Sin embargo tiene una sensibilidad limitada: Una enfermedad intersticial puede cursar con radiografía prácticamente normal, especialmente en fases iniciales.

La tomografía de alta resolución utiliza cortes finos y un filtro de reconstrucción que realza los bordes, lo que permite visualizar el lobulillo secundario y caracterizar el patrón. Suele completarse con series en decúbito prono, que distinguen la afectación posterior real de la simple atelectasia dependiente por gravedad, y con series en espiración para detectar atrapamiento aéreo.

Su lectura exige recorrer el pulmón de vértices a bases valorando patrón, distribución axial y craneocaudal, hallazgos asociados en pleura, mediastino y vía aérea, y comparación con estudios previos, porque la evolución en el tiempo es a menudo el dato más informativo.

Puntos clave

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