Tema de estudio

Tamizaje de cáncer de mama: Fundamentos y lectura

Sistema
Mama
Modalidad
RX
Tipo
Protocolo

Por qué funciona la mamografía de cribado, cómo se realiza y se lee, y qué significan los hallazgos y las categorías del informe.

La lógica del cribado

El cribado consiste en aplicar una prueba a personas sin síntomas con el objetivo de detectar la enfermedad en una fase en la que el tratamiento es más eficaz. Para que un programa de cribado tenga sentido, la enfermedad debe ser frecuente y grave, debe existir una fase preclínica detectable, la prueba debe ser aceptable y segura, y el tratamiento precoz debe mejorar el pronóstico.

El cáncer de mama cumple estos criterios y la mamografía es la prueba de referencia. Su beneficio es la reducción de la mortalidad en la población cribada, sostenida por décadas de experiencia en programas poblacionales.

También tiene inconvenientes que conviene conocer y explicar: Falsos positivos que generan ansiedad y estudios adicionales, falsos negativos que dan falsa seguridad, y el sobrediagnóstico, es decir, la detección de lesiones que nunca habrían causado problemas en la vida de la paciente. Un programa bien diseñado busca el equilibrio, y los rangos de edad y los intervalos entre exploraciones se establecen según ese balance en cada sistema de salud.

La técnica mamográfica

La mamografía utiliza rayos X de baja energía y equipos dedicados, diseñados para maximizar el contraste entre tejidos de densidad muy parecida. La compresión de la mama es imprescindible: Reduce el grosor y por tanto la dosis y la radiación dispersa, separa las estructuras superpuestas, inmoviliza y homogeneiza el espesor. Explicar bien su necesidad mejora la colaboración de la paciente.

Las proyecciones estándar son la craneocaudal y la oblicua mediolateral. La oblicua es la más informativa porque incluye la mayor cantidad de tejido, y su calidad se comprueba verificando que se visualice el músculo pectoral hasta el nivel adecuado, que el pliegue inframamario esté incluido y que el pezón quede de perfil. Cuando un hallazgo requiere aclaración se recurre a proyecciones adicionales, a la compresión localizada y a la magnificación.

La mamografía digital con tomosíntesis obtiene múltiples proyecciones a distintos ángulos y reconstruye planos, lo que reduce el efecto de la superposición del tejido. Mejora la detección de lesiones en mamas densas y disminuye las rellamadas por falsas imágenes de superposición.

La densidad mamaria

La mama contiene tejido fibroglandular, que atenúa más y aparece blanco, y tejido adiposo, que aparece oscuro. La proporción entre ambos define la densidad mamaria, que se describe en categorías que van desde la mama fundamentalmente grasa hasta la extremadamente densa.

La densidad importa por dos motivos. El primero es técnico: El tejido denso puede enmascarar una lesión, porque un tumor tiene una densidad similar a la del tejido glandular (es el llamado efecto de enmascaramiento, que reduce la sensibilidad de la mamografía). El segundo es que la densidad elevada se asocia por sí misma a un riesgo algo mayor de cáncer.

Por eso la densidad se comunica en el informe y, en determinadas situaciones y según los protocolos vigentes, puede justificar la incorporación de técnicas complementarias como el ultrasonido o la resonancia en mujeres con riesgo aumentado.

Qué se busca: Los hallazgos

Las masas se describen por su forma, que puede ser redonda, oval o irregular; por sus márgenes, que pueden ser circunscritos, microlobulados, oscurecidos, indistintos o espiculados; y por su densidad respecto al tejido. La combinación de forma irregular con márgenes espiculados es la más sospechosa, mientras que una masa oval con márgenes circunscritos suele corresponder a un proceso benigno.

Las calcificaciones son el otro gran grupo. Las de morfología típicamente benigna incluyen las vasculares, las cutáneas, las de tipo palomita de maíz propias del fibroadenoma involucionado, las de leche cálcica y las redondeadas dispersas. Las sospechosas son las amorfas, las groseras heterogéneas, las pleomorfas finas y, sobre todo, las lineales o ramificadas finas, que reflejan el molde de un conducto ocupado.

La distribución de las calcificaciones añade información: La difusa y bilateral es tranquilizadora, mientras que la agrupada, lineal o segmentaria es sospechosa porque sugiere que siguen el trayecto de un sistema ductal. Además de masas y calcificaciones se valoran las distorsiones de la arquitectura, las asimetrías, la retracción cutánea o del pezón, el engrosamiento de la piel y los ganglios axilares.

El sistema de categorías del informe

Los informes de imagen mamaria se estructuran mediante un sistema estandarizado de categorías que asocia cada nivel de sospecha a una conducta recomendada. La categoría cero indica que el estudio es incompleto y se necesitan proyecciones adicionales, otra técnica o comparación con estudios previos.

La categoría uno corresponde a un estudio normal y la dos a hallazgos inequívocamente benignos (ambas devuelven a la paciente al cribado habitual). La categoría tres identifica hallazgos con probabilidad de malignidad muy baja y propone un seguimiento a corto plazo en lugar de una biopsia.

Las categorías cuatro y cinco indican sospecha suficiente para obtener tejido, con grados crecientes de probabilidad, y la categoría seis se reserva para lesiones ya confirmadas histológicamente. El valor de este sistema es que elimina ambigüedades: Cada categoría lleva asociada una recomendación concreta, lo que hace el informe accionable y comparable entre profesionales y centros.

Técnicas complementarias

El ultrasonido es la primera técnica en mujeres jóvenes y en la mama sintomática de la mujer joven, distingue lesiones quísticas de sólidas con gran fiabilidad, caracteriza masas detectadas en mamografía y es la guía habitual para biopsias y marcajes. No se emplea como método de cribado poblacional aislado.

La resonancia mamaria es la técnica más sensible. Se emplea en el cribado de mujeres con riesgo alto, por ejemplo por mutaciones conocidas o antecedentes familiares importantes, en la valoración de la extensión de un tumor ya diagnosticado, en la evaluación de la respuesta al tratamiento y en situaciones concretas como la sospecha de complicación de implantes.

También existen técnicas de mamografía con contraste que aportan información sobre la vascularización. La elección de la técnica complementaria depende de la pregunta clínica, de la edad, del riesgo y de la disponibilidad.

La lectura en un programa organizado

El rendimiento del cribado no depende solo de la técnica, sino de la organización. Los programas incluyen invitación sistemática de la población diana, control de calidad de los equipos, criterios estrictos de calidad de las imágenes, doble lectura independiente por dos profesionales con resolución de discordancias, circuitos definidos de rellamada y de estudio, y evaluación continua de indicadores.

La comparación con estudios previos es esencial y forma parte del procedimiento. Muchos hallazgos aparentemente sospechosos se resuelven al comprobar su estabilidad, y a la inversa, una asimetría nueva o una distorsión que antes no existía adquiere valor precisamente por su carácter evolutivo.

Por último, conviene tener presente que el cribado no sustituye a la valoración de la mama sintomática. Una paciente con un nódulo palpable, una retracción o una secreción sospechosa debe estudiarse por el circuito diagnóstico correspondiente, con independencia de que su última mamografía de cribado fuera normal.

Puntos clave

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