Tema de estudio

Traumatismo craneoencefálico: Qué buscar y en qué orden

Sistema
Nervioso
Modalidad
TC
Tipo
Patología

Indicaciones de la tomografía urgente en el traumatismo craneal, lesiones a identificar y signos que exigen actuación inmediata.

A quién se estudia

No todo traumatismo craneal requiere tomografía. Las reglas de decisión clínica ampliamente utilizadas seleccionan a los pacientes con mayor probabilidad de lesión intracraneal significativa, y su objetivo es doble: No dejar sin estudiar a quien lo necesita y evitar irradiar a quien no.

Los criterios que habitualmente indican estudio urgente incluyen la disminución del nivel de conciencia o su deterioro progresivo, la focalidad neurológica, la sospecha de fractura abierta, deprimida o de base del cráneo, la crisis convulsiva postraumática, los vómitos repetidos, la amnesia significativa del episodio, la edad avanzada, el tratamiento anticoagulante o antiagregante y el mecanismo de alta energía.

El anticoagulado merece atención especial: Puede desarrollar un hematoma clínicamente relevante tras un traumatismo aparentemente banal y con una exploración inicial normal, y su deterioro puede ser tardío. En el niño, las reglas específicas ponderan la edad, el mecanismo y los signos de fractura, y priorizan la observación frente a la irradiación cuando el riesgo es bajo.

Lesiones extraaxiales

El hematoma epidural se sitúa entre el hueso y la duramadre, adopta forma biconvexa, no cruza las suturas y suele asociarse a fractura temporal con lesión de la arteria meníngea media. Puede acompañarse de un intervalo lúcido y crecer con rapidez, por lo que es una de las lesiones con indicación quirúrgica más clara y más dependiente del tiempo.

El hematoma subdural es una colección en semiluna entre la duramadre y la aracnoides, cruza suturas pero se detiene en la hoz, y se produce por rotura de venas puente. Es característico del anciano, del alcohólico y del anticoagulado, y su forma crónica puede presentarse semanas después con síntomas inespecíficos. Un subdural isodenso en fase subaguda es difícil de ver y se detecta por el desplazamiento de la interfase entre sustancia gris y blanca y por el borramiento de los surcos.

La hemorragia subaracnoidea traumática ocupa surcos y cisternas, suele ser de distribución periférica y adyacente al punto de impacto, a diferencia de la aneurismática, que predomina en las cisternas de la base. La hemorragia intraventricular indica generalmente un traumatismo de mayor energía.

Lesiones del parénquima

La contusión cerebral aparece como áreas de hemorragia puntiforme mezcladas con edema, típicamente en los polos frontales y temporales y en las superficies orbitarias, porque son los puntos donde el cerebro choca contra los relieves óseos. Un rasgo esencial es que las contusiones tienden a crecer en las primeras veinticuatro a cuarenta y ocho horas, de modo que una tomografía inicial con hallazgos mínimos puede subestimar la lesión y suele repetirse el estudio si hay deterioro.

Deben buscarse tanto en el punto de impacto como en el lado opuesto, donde el cerebro rebota. La correlación entre la localización de la tumefacción del cuero cabelludo y las contusiones ayuda a dirigir la mirada.

La lesión axonal difusa se produce por fuerzas de aceleración y rotación que desgarran los axones. Es una causa frecuente de coma con tomografía prácticamente normal, y ese contraste entre clínica grave e imagen pobre debe hacerla sospechar. Cuando se ven, los focos hemorrágicos puntiformes se sitúan en la unión entre sustancia gris y blanca, en el cuerpo calloso y en el tronco. La resonancia, y en particular las secuencias sensibles a productos hemáticos, es mucho más sensible.

Fracturas y base del cráneo

Las fracturas se valoran en ventana ósea y en reconstrucciones finas. Hay que distinguirlas de las suturas, que son bilaterales, simétricas, con bordes escleróticos y de trayecto conocido, y de los surcos vasculares, que tienen bordes corticales y ramificación regular.

La fractura deprimida importa cuando el fragmento se hunde más allá del grosor de la tabla, porque aumenta el riesgo de lesión parenquimatosa, de infección y de epilepsia postraumática. Las fracturas que atraviesan el trayecto de un seno venoso dural obligan a valorar trombosis o laceración, y las que cruzan el canal carotídeo, a considerar lesión vascular.

La fractura de base del cráneo puede ser difícil de ver directamente, y a menudo se sospecha por signos indirectos: Ocupación de los senos paranasales o de las celdillas mastoideas por líquido, neumoencéfalo, líquido en el oído medio y los signos clínicos clásicos de equimosis periorbitaria y retroauricular, y fístula de líquido cefalorraquídeo.

Efecto de masa, herniación y edema difuso

Después de identificar las lesiones hay que valorar sus consecuencias. Se revisa el tamaño y la simetría de los ventrículos, la visibilidad de los surcos, la permeabilidad de las cisternas de la base y la desviación de la línea media, que debe medirse y compararse con estudios previos.

El borramiento de las cisternas perimesencefálicas es un signo de alarma mayor porque indica compromiso del espacio para el tronco encefálico. Las hernias subfalcina, uncal, transtentorial y amigdalina son la expresión final del proceso y tienen traducción clínica inmediata.

El edema cerebral difuso, más frecuente en niños y en el traumatismo grave, produce borramiento generalizado de los surcos, colapso ventricular, pérdida de la diferenciación entre sustancia gris y blanca y desaparición de las cisternas. Su aspecto puede ser engañosamente simétrico y por eso hay que buscarlo activamente comparando con la anatomía esperable para la edad.

Un orden de lectura para el trauma

Un esquema útil comienza por fuera: Cuero cabelludo y partes blandas, buscando la tumefacción que señala el impacto; después ventana ósea completa, incluyendo bóveda, base, senos, mastoides y macizo facial cuando corresponda.

A continuación los espacios extraaxiales, recorriendo la convexidad de vértice a base y revisando hoz y tentorio; luego los espacios subaracnoideos y el sistema ventricular; después el parénquima comparando hemisferios y prestando atención a las localizaciones típicas de contusión; y finalmente la valoración de línea media, cisternas y signos de herniación.

Al terminar conviene una segunda pasada en ventana intermedia para las colecciones subdurales finas, y valorar si procede completar el estudio con angiotomografía cuando hay fracturas que cruzan estructuras vasculares, o con estudio de la columna cervical, que debe considerarse siempre en el traumatismo craneal significativo.

Seguimiento y errores frecuentes

Repetir la tomografía está indicado ante deterioro neurológico, ante lesiones que se sabe que progresan, como las contusiones, y en pacientes anticoagulados según protocolo. La comparación con el estudio previo es lo que da valor al control: Lo importante no es solo lo que hay, sino cómo evoluciona.

Los errores más habituales son leer solo en ventana de parénquima y pasar por alto una fractura o un subdural fino; atribuir a artefacto una lesión real de fosa posterior; olvidar la columna cervical; y dar por descartada una lesión axonal difusa por una tomografía normal.

Conviene recordar también que el estado clínico manda sobre la imagen. Un paciente que se deteriora exige actuación inmediata aunque el estudio inicial fuera normal, porque las lesiones evolucionan y la ventana temporal para intervenir puede ser corta.

Puntos clave

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