Tema de estudio

Principios de la angiografía por sustracción digital

Sistema
Cardiovascular
Modalidad
RX
Tipo
Técnica

Cómo se obtiene una imagen de vasos aislados restando el fondo, qué artefactos genera esa resta, cómo se accede al árbol vascular y qué papel conserva frente a la angiografía por tomografía y resonancia.

La idea de restar

Un vaso relleno de contraste yodado se ve bien en una radiografía, pero queda inmerso en un fondo de hueso y partes blandas que dificulta seguir sus ramas finas. La angiografía por sustracción digital resuelve ese problema con una operación conceptualmente simple: Adquirir una imagen antes de que llegue el contraste, llamada máscara, y restarla de las imágenes obtenidas después.

Todo lo que no ha cambiado entre ambas se cancela, de modo que el hueso y las partes blandas desaparecen y queda únicamente aquello que sí cambió, que es la columna de contraste dentro de la luz vascular. El resultado es un mapa nítido del árbol arterial o venoso sobre un fondo homogéneo, con una capacidad de mostrar vasos pequeños que ninguna otra técnica iguala.

Esta ganancia tiene un precio conceptual que conviene entender desde el principio: La técnica muestra la luz opacificada, no la pared. Un aneurisma parcialmente trombosado, por ejemplo, aparece con un tamaño menor que el real porque solo se ve la porción por la que circula el contraste.

El movimiento, enemigo natural de la resta

Si el paciente se mueve entre la máscara y la imagen de contraste, las estructuras del fondo ya no coinciden y la resta deja de cancelarlas. Aparecen entonces bordes dobles, líneas blancas y negras paralelas y sombras que se confunden con vasos o que los ocultan. Es el artefacto más frecuente y el más limitante de la técnica.

Las soluciones son varias y se combinan. La primera es la colaboración del paciente, con apnea durante la serie y con inmovilización cuidadosa. La segunda es reducir el peristaltismo cuando se estudia el abdomen, mediante un agente que relaje la musculatura lisa. La tercera es informática: Los sistemas permiten desplazar la máscara para realinearla con la serie, o elegir otra máscara distinta dentro de las imágenes adquiridas.

Hay un artefacto derivado que merece mención propia. Si en la máscara hay gas intestinal que después se desplaza, la resta genera imágenes móviles de contorno curvo que pueden simular patología. Reconocer que un hallazgo aparece y desaparece entre series orienta a artefacto y no a lesión.

Acceso, catéteres y navegación

El acceso al árbol vascular se realiza mediante punción percutánea con la técnica de Seldinger, cuyo principio consiste en puncionar el vaso, avanzar una guía a través de la aguja, retirar la aguja dejando la guía dentro e introducir sobre ella un introductor o un catéter. Ese principio de intercambio sobre guía es la base de toda la radiología vascular intervencionista.

El acceso femoral común ha sido el clásico y el radial se ha extendido de forma notable por su menor tasa de complicaciones en el sitio de punción y por la comodidad de la movilización precoz. La elección depende del territorio a tratar, de la anatomía y de la experiencia del equipo.

Los catéteres tienen formas preconfiguradas en su extremo, pensadas para orientarse hacia el origen de cada rama en función del ángulo con el que nace de la aorta. Cuando hace falta llegar más lejos y de forma más selectiva se emplean microcatéteres coaxiales, que se avanzan a través del catéter principal sobre microguías. Esa capacidad de cateterización superselectiva es lo que permite tratar un vaso concreto sin dañar los vecinos.

Contraste, adquisición y parámetros

El contraste se inyecta con bomba a un flujo y volumen adecuados al calibre y al flujo del vaso, para conseguir una opacificación homogénea durante el tiempo que dura la serie. Una inyección demasiado lenta produce un relleno incompleto que simula estenosis, y una demasiado enérgica puede provocar reflujo o lesionar la pared.

La frecuencia de adquisición se ajusta a la velocidad del proceso que se quiere ver. Un estudio cerebral que debe mostrar fases arterial, capilar y venosa requiere más imágenes por segundo que un estudio de extremidad inferior, donde el flujo es lento y las series son largas.

En zonas de estudio extenso se recorre el territorio siguiendo la columna de contraste mientras la mesa se desplaza, para cubrir todo el árbol con una sola inyección. Existe además la posibilidad de reconstruir volúmenes tridimensionales rotando el arco alrededor del paciente, lo que permite obtener imágenes seccionales en la propia sala y valorar la relación del vaso con su entorno.

Qué se busca en una serie angiográfica

La lectura sigue un orden. Primero la anatomía y sus variantes, que son frecuentes y determinan la estrategia del procedimiento. Después la permeabilidad, valorando estenosis, oclusiones y la calidad del relleno distal. Luego la circulación colateral, que informa de la cronicidad de una oclusión y de la reserva del territorio.

Se valora también el tiempo, que es información exclusiva de esta técnica. Un retraso en la llegada del contraste a un territorio, un lavado lento o un drenaje venoso precoz tienen significado propio. El relleno venoso anticipado es el signo característico de una comunicación arteriovenosa anómala.

Por último se buscan hallazgos específicos según el motivo del estudio: Extravasación activa de contraste en el sangrado, que es el objetivo del estudio urgente, aneurismas y pseudoaneurismas, disecciones con su doble luz, y patrones de vascularización tumoral.

Del diagnóstico al tratamiento

La angiografía puramente diagnóstica ha ido cediendo terreno, y hoy la mayoría de los estudios se realizan en el contexto de un tratamiento. Sobre la misma vía de acceso se pueden desplegar balones y prótesis endovasculares para reabrir un vaso, materiales de embolización para cerrarlo cuando sangra o para desvascularizar un tumor, dispositivos para extraer un trombo y sistemas dedicados al tratamiento de aneurismas.

Ese cambio explica por qué la técnica sigue siendo central pese a la competencia de las técnicas no invasivas. En una hemorragia digestiva o postraumática con extravasación, o en la oclusión de un vaso, la sala de angiografía ofrece diagnóstico y tratamiento en el mismo acto y en pocos minutos.

Las complicaciones existen y deben conocerse: Hematoma y pseudoaneurisma en el sitio de punción, disección de la pared por la guía o el catéter, embolización distal de material o de placa, nefropatía por contraste en pacientes con riesgo y las derivadas de la dosis en procedimientos prolongados.

Su lugar frente a la angiografía por tomografía y resonancia

La angiografía por tomografía se ha convertido en la primera prueba vascular en casi todos los territorios porque es rápida, no invasiva, muestra la pared y lo que rodea al vaso y permite reconstruir en cualquier plano. La angiografía por resonancia añade la posibilidad de estudiar vasos sin radiación y, con determinadas secuencias, sin contraste.

Frente a ellas, la sustracción digital mantiene ventajas concretas: Mayor resolución espacial para vasos de pequeño calibre, información dinámica real del flujo y de los tiempos de circulación, y la posibilidad de tratar en el mismo procedimiento.

El uso razonable consiste, por tanto, en emplear las técnicas no invasivas para el diagnóstico y la planificación, y reservar la angiografía con catéter para cuando aquellas no resuelven la duda o cuando ya se ha decidido tratar. Esa secuencia reduce complicaciones, tiempo de sala y dosis.

Puntos clave

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