Tema de estudio

Fluoroscopia y estudios con bario

Sistema
Digestivo
Modalidad
RX
Tipo
Técnica

Cómo funciona la imagen en tiempo real, qué contrastes se usan y cuándo, en qué consisten las técnicas de simple y doble contraste, y qué indicaciones conservan estos estudios hoy.

Ver el movimiento, no solo la forma

La fluoroscopia produce una imagen radiológica continua que permite observar al paciente mientras algo ocurre. Esa es su razón de ser y explica por qué no ha sido sustituida por técnicas de mayor resolución anatómica: La tomografía muestra mejor la anatomía, pero no muestra cómo se traga, cómo progresa una onda peristáltica, cómo se comporta una unión esofagogástrica durante un esfuerzo o cómo se vacía el recto.

Los estudios dinámicos aportan, por tanto, información funcional. Se emplean además para guiar procedimientos en tiempo real, desde la colocación de sondas y catéteres hasta las infiltraciones y las reducciones ortopédicas, y para comprobar de forma inmediata el resultado de una maniobra.

Cómo se forma la imagen y de dónde viene la dosis

El equipo consta de un tubo de rayos X y un detector enfrentados, con la mesa y el paciente en medio. La radiación transmitida se convierte en una imagen que se muestra de forma continua en un monitor. Los sistemas actuales emplean detectores planos digitales, que han sustituido al intensificador de imagen clásico y ofrecen mejor uniformidad y menos distorsión geométrica en los bordes.

La consideración central es que la dosis se acumula mientras el pie está sobre el pedal. Una fluoroscopia larga puede suponer una exposición muy superior a la de una radiografía, y en procedimientos prolongados existe riesgo de efectos deterministas sobre la piel.

De ahí las medidas habituales de reducción: Fluoroscopia pulsada en lugar de continua, uso de la función que retiene la última imagen para estudiarla sin seguir irradiando, colimación estricta al área de interés, mantener el detector lo más cerca posible del paciente y el tubo lo más lejos, evitar la magnificación innecesaria, limitar las adquisiciones grabadas y registrar el tiempo y los indicadores de dosis de cada estudio. El personal permanece en la sala, de modo que la protección con delantal, protector tiroideo, gafas y pantallas y el control de la dispersión son parte de la rutina.

Elegir el contraste: Bario o yodado hidrosoluble

El sulfato de bario es una suspensión inerte que no se absorbe y que ofrece una opacificación y una adherencia a la mucosa muy superiores a las del contraste yodado. Por eso es el agente de elección para el estudio detallado de la mucosa digestiva.

Su inconveniente define su contraindicación. Si el bario sale del tubo digestivo hacia el peritoneo produce una peritonitis granulomatosa grave, y si pasa al mediastino provoca una mediastinitis. Por eso está contraindicado ante sospecha de perforación o de fuga, en el postoperatorio inmediato de una anastomosis y siempre que se plantee cirugía inmediata.

En esas situaciones se recurre a un contraste yodado hidrosoluble, que se reabsorbe si se extravasa. También tiene su propia precaución importante: Los agentes hiperosmolares atraen líquido a la luz y, si se aspiran al árbol bronquial, pueden producir un edema pulmonar, de modo que ante riesgo de aspiración se prefiere un agente yodado de baja osmolalidad.

La regla práctica es sencilla: Bario cuando la pregunta es la mucosa y no hay sospecha de fuga, y yodado hidrosoluble cuando la pregunta es si hay fuga o el paciente es de riesgo.

Simple contraste, doble contraste y el papel del aire

En la técnica de simple contraste se rellena la luz con bario y se observa su morfología y su dinámica. Es adecuada para valorar el calibre, la permeabilidad, el trayecto y el peristaltismo, y es la que se emplea con contraste diluido y en pacientes que colaboran poco.

En la técnica de doble contraste se administra bario de alta densidad, que recubre la mucosa formando una capa fina, y se distiende la luz con gas, obtenido por un agente efervescente en el estudio alto o insuflado en el bajo. El resultado es que la superficie mucosa queda dibujada en detalle sobre un fondo de gas, y así se hacen visibles el relieve normal, las erosiones superficiales y las lesiones planas que el simple contraste no muestra.

Con frecuencia se completa con un agente que relaja la musculatura lisa, para reducir el peristaltismo y mejorar la distensión. La calidad depende mucho de la colaboración del paciente, que debe cambiar de posición para repartir el bario por todas las paredes, y de la destreza del explorador, porque las imágenes se obtienen en el momento oportuno de cada maniobra.

Los estudios más frecuentes y qué buscan

El estudio de la deglución con distintas consistencias, realizado a menudo junto con el logopeda, valora la fase oral y la faríngea, la protección de la vía aérea y la presencia y magnitud de la aspiración. Es una prueba con consecuencias inmediatas, porque de ella depende si el paciente puede alimentarse por boca y con qué textura.

El estudio esofagogastroduodenal valora el trayecto esofágico, la unión esofagogástrica, la hernia de hiato, el reflujo, la morfología gástrica y el marco duodenal, y sigue siendo muy útil para trastornos motores y para la valoración postquirúrgica de la cirugía bariátrica y antirreflujo.

El tránsito de intestino delgado y la enteroclisis estudian el delgado, aunque en gran medida han sido desplazados por la enterografía por tomografía y por resonancia, que muestran además la pared y lo que hay fuera de ella. El enema opaco conserva indicaciones puntuales, sobre todo para valorar el calibre y la permeabilidad y en el estudio postoperatorio, tras la generalización de la colonoscopia y de la colonografía por tomografía. La defecografía valora el suelo pélvico durante la evacuación.

Signos que se aprenden en estos estudios

El vocabulario de la radiología digestiva nació en gran parte de estos estudios y sigue siendo válido. Una úlcera se manifiesta como una colección de bario que sobresale del contorno, y un defecto de repleción es una zona que el bario no ocupa porque algo la ocupa, ya sea una lesión, un coágulo o aire.

La estenosis maligna suele mostrar bordes abruptos, contorno irregular y transición brusca con el segmento sano, mientras que la benigna presenta bordes lisos y transición gradual. La imagen de manzana mordida describe una estenosis circunferencial corta con márgenes salientes, característica del carcinoma de colon.

En los trastornos motores, la fluoroscopia muestra lo que ninguna imagen estática puede mostrar: Ondas terciarias, ausencia de peristaltismo primario, relajación incompleta de la unión esofagogástrica con dilatación proximal y afilamiento distal, o contracciones desordenadas de gran amplitud.

El lugar de estos estudios hoy

La endoscopia y las técnicas seccionales han reducido mucho el número de estudios baritados, y con razón, porque permiten ver directamente la mucosa, tomar biopsias y valorar lo que hay más allá de la pared. No tiene sentido reivindicar estos estudios para preguntas que otras técnicas responden mejor.

Conservan sin embargo un terreno propio y sólido: La función y la dinámica, la valoración de fugas y de la anatomía postquirúrgica, el estudio del paciente que no tolera una endoscopia y la caracterización de fístulas y trayectos. En el niño, el enema con contraste tiene además un papel diagnóstico y terapéutico en cuadros concretos.

El resultado depende del explorador de una forma que no ocurre en otras técnicas, porque las imágenes se eligen mientras el estudio sucede y lo que no se registró no puede revisarse después. Por eso el estudio se planifica con la pregunta clínica clara, se elige el contraste adecuado y se documentan tanto los hallazgos como las maniobras realizadas.

Puntos clave

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