Tema de estudio

Lectura sistemática de la resonancia de hombro

Sistema
Óseo
Modalidad
RM
Tipo
Interpretación

Orden de lectura del hombro por resonancia: Manguito rotador, tendón largo del bíceps, labrum, espacio subacromial y músculo, con los criterios que distinguen tendinopatía, rotura parcial y rotura completa.

La pregunta clínica manda sobre el protocolo

El hombro se estudia por dos motivos muy distintos, y cada uno exige una técnica diferente. En el paciente de mediana edad o mayor con dolor y limitación, la pregunta es el estado del manguito rotador y del espacio subacromial, y basta con una resonancia convencional. En el paciente joven con antecedente de luxación o con dolor en lanzamiento, la pregunta es el labrum y los ligamentos glenohumerales, y ahí la sensibilidad de la resonancia simple cae de forma notable.

Para esa segunda pregunta se recurre a la artrografía por resonancia, que consiste en distender la articulación con contraste diluido antes del estudio. La distensión separa las estructuras y hace visible el contraste que se introduce en una fisura labral, algo que sin distensión pasa desapercibido. Saber cuál de las dos preguntas se plantea antes de citar al paciente evita repetir el estudio.

Planos y qué muestra cada uno

El plano oblicuo coronal, orientado según el eje del supraespinoso, es el principal para ese tendón, para el espacio subacromial y para la articulación acromioclavicular. En él se sigue el tendón desde el vientre muscular hasta su inserción en el troquíter.

El plano oblicuo sagital muestra la sección de todo el manguito en conjunto, lo que permite valorar la extensión anteroposterior de una rotura y contar qué tendones participan. Es además el plano donde se juzga la forma del acromion y donde se evalúa la calidad muscular.

El plano axial es el del subescapular, el de la corredera bicipital y, sobre todo, el del labrum anterior y posterior. Cuando la sospecha es una lesión de la inserción superior del bíceps se añade un plano coronal dedicado, porque esa lesión se define en la unión entre labrum superior y tendón.

El manguito rotador: Del tendón sano a la rotura completa

El tendón sano es homogéneamente oscuro y de grosor uniforme. En la tendinopatía aparece engrosado y con señal intermedia que no llega a la intensidad del líquido, sin discontinuidad de las fibras. Esa distinción entre señal intermedia y señal de líquido es el eje de toda la valoración.

La rotura parcial se define por señal de líquido que interrumpe parte del espesor del tendón sin atravesarlo. Se clasifica según la superficie afectada: Articular, que es la más frecuente, bursal o intrasustancia. La rotura completa, en cambio, es la que atraviesa todo el espesor, de modo que el líquido articular comunica con la bolsa subacromiosubdeltoidea. Ese paso de líquido de un compartimento a otro es el criterio decisivo.

Una vez identificada la rotura completa hay que describirla con los datos que necesita el cirujano: Qué tendones afecta, cuánto mide en sentido anteroposterior, cuánto se ha retraído el muñón respecto a su inserción y en qué estado está el músculo. Una rotura pequeña sin retracción y con músculo conservado es reparable, y una rotura masiva y retraída con músculo degenerado no lo es.

El músculo importa tanto como el tendón

En el plano sagital, por dentro de la glena, se valoran los vientres musculares del supraespinoso, del infraespinoso, del subescapular y del redondo menor. Dos hallazgos cambian el pronóstico: La atrofia, que se aprecia porque el músculo ya no rellena su fosa y el contorno superior se hunde por debajo de la línea que une las corticales de la escápula, y la infiltración grasa, que se reconoce por bandas de señal grasa entre las fibras.

Estos cambios son en gran medida irreversibles y predicen un peor resultado de la reparación, de modo que informarlos no es un detalle accesorio sino parte central del informe. Su presencia también indica que la rotura es antigua aunque el episodio doloroso sea reciente.

Tendón largo del bíceps y espacio subacromial

El tendón largo del bíceps se sigue en el axial desde su origen en el labrum superior, por el intervalo rotador, hasta la corredera. Se buscan tendinopatía, subluxación medial y luxación franca, que casi siempre se acompañan de lesión del subescapular o de las poleas del intervalo, porque son esas estructuras las que lo mantienen en su sitio. Su rotura completa se sospecha cuando la corredera aparece vacía.

En el espacio subacromial se valora la morfología del acromion, su inclinación, la presencia de osteofitos en la cara inferior de la articulación acromioclavicular y el grosor de la bolsa. Conviene recordar que la relación entre la forma del acromion y la rotura del manguito es una asociación y no una relación causal demostrada, de modo que se describe sin atribuirle un peso que no tiene.

El líquido en la bolsa subacromiosubdeltoidea es inespecífico si es escaso, y adquiere significado cuando es abundante o cuando comunica con la articulación, lo que implica rotura completa.

Labrum e inestabilidad

El labrum normal es un rodete oscuro y triangular en la sección. En la inestabilidad anterior tras una luxación, la lesión típica es el desprendimiento del labrum anteroinferior con su periostio, acompañado de dos hallazgos óseos que se buscan siempre: La impactación del borde posterosuperior de la cabeza humeral contra la glena, y la fractura o el desgaste del reborde anteroinferior de la glena.

Cuantificar la pérdida ósea de la glena es hoy una parte importante del informe, porque a partir de cierta magnitud la reparación de partes blandas fracasa y se requiere una técnica que reponga hueso. La medición se hace en una reconstrucción sagital de la glena con la cabeza humeral suprimida.

La lesión de la inserción superior del labrum, que se extiende hacia el anclaje del bíceps, es la otra gran entidad labral y afecta sobre todo al deportista de lanzamiento. Su diagnóstico exige distinguirla de variantes normales de esa región, cuestión que se trata más adelante.

Variantes normales que simulan lesión

El labrum superior y anterosuperior es la zona de más variantes anatómicas del cuerpo. Existe un receso fisiológico entre el labrum superior y la glena, existe un labrum anterosuperior ausente y existe un ligamento glenohumeral medio engrosado y de aspecto cordonal. Confundir cualquiera de ellas con un desgarro es un error clásico y con consecuencias, porque puede llevar a una artroscopia innecesaria.

Las claves para diferenciarlas son la orientación, ya que un receso normal se dirige hacia dentro y una fisura patológica se dirige hacia fuera y hacia atrás, la localización, puesto que las variantes se concentran por encima del ecuador de la glena y por delante, y la presencia de bordes irregulares o desplazamiento, que indican lesión.

En el manguito también hay simuladores. El efecto de ángulo mágico eleva la señal del supraespinoso cerca de su inserción cuando el tendón forma cierto ángulo con el campo magnético, y desaparece en secuencias de tiempo de eco largo. La zona de transición entre tendón y músculo y el llamado intervalo del manguito muestran señal intermedia fisiológica.

Una secuencia de lectura y qué debe decir el informe

Un orden que funciona consiste en empezar por el supraespinoso en coronal siguiendo todo su recorrido, pasar al sagital para ver el conjunto del manguito y el músculo, revisar el subescapular y el bíceps en axial, recorrer el labrum de forma circular en axial y coronal, valorar la articulación acromioclavicular y el espacio subacromial y terminar con hueso, cartílago y partes blandas del entorno.

El informe útil no se limita a decir si hay rotura. Debe precisar el tendón afectado, si la rotura es parcial o completa, su extensión, la retracción, el estado muscular, el estado del bíceps y del labrum y los hallazgos asociados. En el paciente con inestabilidad debe cuantificar la pérdida ósea glenoidea y describir la lesión de la cabeza humeral.

Conviene recordar que la prevalencia de hallazgos degenerativos del manguito aumenta mucho con la edad y que muchos son asintomáticos. Por eso el informe describe lo que hay y su relevancia probable, y la decisión terapéutica se toma con la clínica delante.

Puntos clave

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