Tema de estudio

Lectura sistemática de la resonancia de rodilla

Sistema
Óseo
Modalidad
RM
Tipo
Interpretación

Cómo recorrer una resonancia de rodilla estructura por estructura: Meniscos, cruzados, colaterales, cartílago y aparato extensor, con los criterios que separan una rotura de una variante normal.

Qué se le pide a la resonancia de rodilla

La rodilla es la articulación que con más frecuencia se estudia por resonancia porque concentra estructuras que ninguna otra técnica muestra bien: Fibrocartílago meniscal, ligamentos intraarticulares, cartílago hialino y hueso subcondral. La radiografía sigue siendo el primer paso para valorar alineación, artrosis y fracturas evidentes, pero no responde a la pregunta más habitual, que es si hay una lesión meniscal o ligamentosa que explique el bloqueo, la inestabilidad o el derrame.

Una buena lectura no consiste en buscar directamente lo que sugiere la clínica, porque eso lleva a confirmar sesgos y a perder hallazgos colaterales. Consiste en recorrer siempre las mismas estructuras en el mismo orden y dejar la correlación clínica para el final.

Secuencias y planos, y por qué se eligen así

El protocolo estándar combina secuencias sensibles al líquido con supresión de la grasa, que hacen brillar el edema, el derrame y las roturas, y secuencias con buena resolución anatómica y contraste entre tejidos, que muestran con nitidez la morfología del menisco y del hueso trabecular. La combinación es deliberada, porque una sola familia de secuencias no basta: Lo que es sensible no siempre es específico.

Los tres planos se reparten el trabajo. El sagital es el plano principal para meniscos, cruzados y aparato extensor. El coronal es el mejor para los colaterales, para la extrusión meniscal y para las roturas radiales y de la raíz. El axial es el plano de la articulación femoropatelar, del cartílago rotuliano y de los retináculos.

La regla de trabajo es que ningún hallazgo se acepta en un solo plano y en una sola secuencia. Una alteración real se confirma en al menos dos planos o en dos imágenes consecutivas, y esa exigencia elimina la mayoría de los falsos positivos por volumen parcial.

Meniscos: Aspecto normal y criterio de rotura

El menisco normal es fibrocartílago y por eso aparece uniformemente negro en todas las secuencias. En los cortes sagitales periféricos se ve como una banda continua, el llamado aspecto de pajarita, y en los cortes más centrales aparece como dos triángulos de vértice interno, el cuerno anterior y el posterior.

La señal interna anómala se ha graduado clásicamente en tres niveles. Un foco puntiforme y una banda lineal que no alcanzan la superficie articular corresponden a degeneración mucoide y no son roturas. Solo cuando la señal alta contacta inequívocamente con la superficie articular, superior o inferior, se habla de rotura. Ese es el criterio esencial y conviene aplicarlo con disciplina.

Para reducir errores se usa además la regla de las dos imágenes: El contacto con la superficie debe verse en al menos dos cortes consecutivos, o bien en dos planos distintos. Un hallazgo que aparece en una sola imagen suele ser artefacto de volumen parcial o efecto de ángulo mágico.

Tipos de rotura meniscal y sus signos

La rotura horizontal separa el menisco en una hoja superior y otra inferior y es la típica del menisco degenerado del adulto, con frecuencia asociada a quiste parameniscal. La rotura vertical longitudinal sigue el eje de las fibras y es propia del traumatismo en la rodilla joven.

Cuando una rotura longitudinal se desplaza hacia la escotadura aparece el asa de cubo, que se reconoce por un cuerno posterior truncado o de tamaño menor del esperado, por la presencia de un fragmento en la escotadura intercondílea y por el signo del doble ligamento cruzado posterior, que no es más que ese fragmento situado por debajo del cruzado auténtico.

La rotura radial cruza las fibras circunferenciales de forma perpendicular y anula la capacidad del menisco de repartir la carga, por lo que su importancia funcional es mayor de lo que sugiere su tamaño. Se sospecha cuando un segmento del menisco parece desaparecer en un corte, el llamado menisco fantasma. Su forma extrema es la avulsión de la raíz meniscal, que se acompaña de extrusión del cuerpo meniscal fuera de la interlínea en el plano coronal y que acelera la degeneración del compartimento.

Ligamentos cruzados

El cruzado anterior se estudia en el sagital, donde sus fibras discurren rectas y paralelas al techo de la escotadura. La rotura completa se manifiesta como discontinuidad de las fibras, aumento de señal y masa mal definida en su trayecto, o bien como una orientación más horizontal de lo normal cuando el muñón cae.

Los signos indirectos son muy útiles cuando la visualización directa es dudosa. El patrón de contusiones óseas del mecanismo de pivote afecta a la porción posterior del platillo tibial lateral y a la zona del surco condíleo del cóndilo femoral lateral, y es prácticamente característico. Se añaden la traslación anterior de la tibia respecto al fémur, la curvatura excesiva del cruzado posterior por esa traslación y la avulsión cortical del borde lateral del platillo tibial conocida como fractura de Segond.

El cruzado posterior es más grueso y de señal baja homogénea, y su rotura es menos frecuente. Sus lesiones suelen ser de alta energía o por golpe directo sobre la tibia anterior con la rodilla flexionada, y obligan a revisar con atención el resto de estabilizadores.

Colaterales, esquinas y cápsula

El colateral medial se valora en el plano coronal como una banda fina y oscura que va del epicóndilo medial a la tibia, con una porción profunda unida al menisco medial. Su lesión se gradúa por el aspecto: Edema perifascicular con ligamento íntegro, engrosamiento con fibras parcialmente interrumpidas, o discontinuidad completa con retracción.

El compartimento lateral es anatómicamente más complejo y su lesión tiene más consecuencias funcionales. Se revisan el ligamento colateral lateral, el tendón del bíceps femoral, que forma con él un conjunto conoideo en su inserción peronea, y el tendón del poplíteo. La lesión conjunta de estas estructuras, conocida como lesión de la esquina posterolateral, se asocia con frecuencia a rotura de cruzado y es una causa clásica de fracaso de la reconstrucción si pasa desapercibida.

Conviene mirar también los recesos capsulares y la grasa de Hoffa, donde el edema focal orienta al punto de impacto o a un pinzamiento.

Cartílago, hueso subcondral y aparato extensor

El cartílago se explora superficie por superficie buscando adelgazamiento focal, fisuras que llegan a la profundidad, delaminación y defectos que dejan el hueso expuesto. Un defecto condral de espesor completo con hueso subcondral edematoso es un hallazgo que explica dolor y que condiciona el tratamiento.

El edema de la médula ósea aparece como señal alta en las secuencias sensibles al líquido y señal baja en las de contraste anatómico. Es un hallazgo inespecífico que hay que interpretar por su patrón y su localización: Contusión traumática, fractura oculta o por insuficiencia, artrosis avanzada, osteonecrosis o proceso inflamatorio. El error es informarlo como diagnóstico en lugar de como signo.

En el aparato extensor se examinan el tendón cuadricipital, la rótula, el tendón rotuliano y las inserciones. El patrón de la luxación transitoria de rótula merece reconocerse porque el paciente a veces no recuerda el episodio: Contusión en la faceta medial de la rótula y en la porción anterolateral del cóndilo femoral externo, rotura del retináculo medial y derrame.

Simuladores y trampas

Varias estructuras normales cruzan cerca de los meniscos y simulan roturas. El ligamento transverso, que une los cuernos anteriores, crea una línea oscura junto al cuerno anterior externo que se confunde con una fisura. Los ligamentos meniscofemorales, que van del cuerno posterior externo al cóndilo medial, producen el mismo efecto en el cuerno posterior lateral. En ambos casos la clave es seguir la estructura en cortes contiguos y comprobar que se trata de un ligamento con recorrido propio.

El hiato poplíteo, por donde el tendón del poplíteo atraviesa el compartimento lateral, interrumpe de forma fisiológica la unión meniscocapsular y no debe informarse como rotura. El efecto de ángulo mágico eleva artificialmente la señal de tendones y fibras orientados en torno a cincuenta y cinco grados respecto al campo magnético, y se resuelve comprobando el hallazgo en una secuencia de tiempo de eco largo.

Por último, un menisco previamente operado cambia las reglas. En el menisco resecado o suturado la señal alta que contacta la superficie puede persistir años sin significar nueva rotura, de modo que la valoración requiere conocer la cirugía previa y, en casos dudosos, un estudio con contraste intraarticular.

Puntos clave

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