Tema de estudio

Lectura sistemática de la radiografía de columna

Sistema
Óseo
Modalidad
RX
Tipo
Interpretación

Un orden de lectura para la columna cervical, dorsal y lumbar basado en líneas de alineación, altura de los cuerpos y elementos posteriores, con el criterio de cuándo la radiografía deja de bastar.

Qué responde la radiografía de columna y qué no

La radiografía simple sigue siendo la primera aproximación a la columna porque es accesible, barata y muy informativa sobre el alineamiento global y sobre la morfología ósea en carga. Responde bien a preguntas de forma y de posición: Si las vértebras están alineadas, si un cuerpo ha perdido altura, si existe una curvatura anómala, si hay listesis, si el disco ha reducido su espacio y si hay signos degenerativos o cambios postquirúrgicos.

Responde mal, en cambio, a las preguntas que se refieren a partes blandas. No ve el disco, no ve las raíces, no ve la médula y no ve el ligamento. Una radiografía normal no descarta una hernia discal, una estenosis del canal, una discitis precoz, una metástasis medular ni una lesión ligamentosa inestable. Esa distinción entre pregunta ósea y pregunta neural decide si el estudio termina aquí o continúa con tomografía o resonancia.

Tiene además una ventaja que ningún estudio en decúbito ofrece, que es mostrar el raquis bajo el peso del cuerpo. Una listesis puede reducirse al tumbar al paciente y hacerse evidente solo de pie.

Proyecciones y control de calidad técnica

El estudio básico es frontal y lateral en cada segmento. En la columna cervical se añade con frecuencia la proyección transoral para valorar la odontoides y las masas laterales del atlas, y en algunos contextos las oblicuas para los agujeros de conjunción y para la pars interarticularis.

Antes de interpretar hay que juzgar si el estudio sirve. En la lateral cervical el criterio de suficiencia es visualizar toda la charnela cervicotorácica, incluido el platillo superior de la primera vértebra dorsal. Si los hombros ocultan ese nivel, el estudio está incompleto, y ese es precisamente uno de los puntos donde más lesiones se escapan. En la lumbar hay que comprobar que se incluyen la charnela dorsolumbar y el sacro.

También se valora la rotación comparando la posición de las espinosas respecto a la línea media y la simetría de los pedículos en la frontal (una placa rotada crea asimetrías que se confunden con patología).

Alineación: Las líneas que hay que seguir

La lectura de la lateral empieza recorriendo con la mirada cuatro líneas continuas y suaves. La primera une el borde anterior de todos los cuerpos vertebrales. La segunda une el borde posterior de los cuerpos, y marca el límite anterior del canal. La tercera, llamada espinolaminar, une la unión entre lámina y apófisis espinosa, y marca el límite posterior del canal. La cuarta recorre las puntas de las apófisis espinosas.

Lo importante no es memorizar los nombres sino entender qué significa un escalón. Un desplazamiento de la línea anterior con la posterior conservada sugiere un problema del cuerpo o del disco. Un escalón que afecta a la vez a la línea posterior y a la espinolaminar significa que el canal se ha estrechado, y eso convierte el hallazgo en una urgencia. Una separación aislada de las espinosas orienta hacia una lesión del complejo ligamentoso posterior, que es un dato de inestabilidad aunque el hueso parezca íntegro.

En la proyección frontal la referencia equivalente es el alineamiento de las apófisis espinosas en columna y la continuidad de los bordes laterales de los cuerpos. Un salto brusco de una espinosa respecto a la anterior y la siguiente indica rotación o luxación facetaria.

Los cuerpos vertebrales: Altura, forma y densidad

Cada cuerpo se compara con el de arriba y el de abajo en altura anterior, media y posterior. Una pérdida de altura anterior con muro posterior conservado corresponde a un acuñamiento por compresión. Si el muro posterior también se hunde y protruye hacia el canal, se trata de una lesión de mayor energía y de más riesgo neurológico, y necesita tomografía.

La forma orienta al mecanismo. El hundimiento de ambos platillos con un cuerpo bicóncavo es típico de la fragilidad ósea, mientras que el aplastamiento de un solo cuerpo con pérdida completa de altura en un paciente sin traumatismo obliga a pensar en causa tumoral o infecciosa.

La densidad se valora comparando vértebras entre sí. Una vértebra más blanca que sus vecinas puede corresponder a una metástasis esclerosa o a otras causas de esclerosis. La desaparición de la cortical de un pedículo en la proyección frontal, el clásico pedículo ausente, es un signo de destrucción tumoral que se busca de forma deliberada recorriendo los pares de pedículos de arriba abajo, como los ojos de una lechuza.

Discos, espacios y elementos posteriores

El espacio discal se examina en altura y en simetría. La reducción aislada de un espacio con esclerosis de los platillos y osteofitos marginales corresponde a degeneración. La reducción de un espacio con erosión y borrosidad de los dos platillos que lo limitan, en cambio, es el patrón de la espondilodiscitis, y es un hallazgo que la radiografía muestra tarde (una radiografía normal no descarta una infección de pocas semanas).

Los elementos posteriores incluyen pedículos, láminas, apófisis articulares, transversas y espinosas. Se revisan buscando líneas de fractura, discontinuidad de la cortical y asimetría entre los dos lados. La pars interarticularis merece atención propia porque su defecto, la espondilólisis, es causa frecuente de dolor lumbar en el adolescente deportista y de listesis en el adulto.

El deslizamiento de un cuerpo sobre el inferior se cuantifica dividiendo el platillo subyacente en cuartos y viendo en cuál cae el borde posterior del cuerpo desplazado, que es la lógica de la graduación clásica de la espondilolistesis. Conviene además distinguir el deslizamiento anterior por defecto de la pars del que se produce por artrosis facetaria avanzada, porque el manejo difiere.

Particularidades del traumatismo cervical

En la charnela craneocervical se comprueba la relación entre la odontoides y el arco anterior del atlas, que en el adulto es un espacio muy estrecho y en el niño algo mayor por la laxitud ligamentosa. Un ensanchamiento indica lesión del ligamento transverso. En la proyección transoral se comprueba que las masas laterales del atlas no desborden los bordes del axis, porque ese desplazamiento lateral traduce una fractura del anillo del atlas.

Las partes blandas prevertebrales son un signo indirecto valioso. Por delante de las vértebras cervicales altas la banda de tejido blando es fina, y por debajo del nivel de la laringe se ensancha de forma fisiológica. Un aumento focal en un traumatizado sugiere hematoma y, por tanto, lesión ósea o ligamentosa aunque no se vea la línea de fractura.

Hay que asumir una limitación de fondo. En el adulto con traumatismo de riesgo la radiografía cervical tiene una sensibilidad insuficiente y ha sido sustituida por la tomografía, que muestra bien la charnela, las facetas y los arcos posteriores. Las reglas de decisión clínica validadas sirven precisamente para seleccionar a quién no hace falta estudiar y a quién conviene estudiar directamente con tomografía.

La columna dorsal y lumbar en el traumatismo

En el segmento toracolumbar la pregunta clave es la estabilidad. Un modelo útil divide la vértebra en tres columnas: La anterior comprende la mitad anterior del cuerpo y el ligamento longitudinal anterior, la media comprende la mitad posterior del cuerpo con el muro posterior y el ligamento longitudinal posterior, y la posterior comprende el arco y el complejo ligamentoso posterior. La afectación de dos o más columnas se considera inestable.

Esa idea explica por qué el muro posterior es el detalle decisivo. Un acuñamiento simple afecta solo a la columna anterior y suele tratarse de forma conservadora, mientras que una fractura por estallido afecta también a la media, puede desplazar fragmentos al canal y cambia por completo el manejo.

En la proyección frontal, el ensanchamiento de la distancia entre pedículos de una vértebra respecto a las vecinas indica que el arco se ha abierto, y es un signo indirecto de estallido que se aprecia antes que la propia línea de fractura. La separación anómala entre dos apófisis espinosas, visible en la frontal como un espacio mayor de lo esperable, apunta a lesión ligamentosa posterior.

Errores frecuentes y cuándo pasar a otra técnica

El error más repetido es detenerse en el primer hallazgo. Las fracturas vertebrales se acompañan con frecuencia de una segunda lesión en otro nivel, a veces distante, de modo que encontrar un acuñamiento obliga a revisar toda la columna incluida en la placa y a plantear el estudio de los segmentos no incluidos.

El segundo error es aceptar un estudio insuficiente. Una lateral cervical que no llega a la charnela cervicotorácica no descarta nada de ese nivel, y una lumbar que corta el sacro no permite valorar la unión lumbosacra. El tercero es interpretar variantes como patología, como las apófisis transversas lumbares alargadas, la vértebra transicional o los núcleos de osificación en el niño, que exigen conocer la anatomía del desarrollo.

El paso a otra técnica se decide por la pregunta. La tomografía es la elección cuando se sospecha fractura, cuando hay que definir el trazo y el compromiso del canal o cuando la radiografía es dudosa en un traumatismo de riesgo. La resonancia es la elección cuando hay déficit neurológico, sospecha de lesión medular o radicular, sospecha de infección o de tumor y sospecha de lesión ligamentosa con hueso íntegro.

Puntos clave

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