Tema de estudio
Lectura sistemática de la ecografía abdominal
- Sistema
- Digestivo
- Modalidad
- US
- Tipo
- Interpretación
Cómo se hace y cómo se lee una ecografía abdominal completa: Preparación, sondas y ventanas, recorrido por órganos, criterios de normalidad y los límites que obligan a otra técnica.
Una técnica que se explora y se interpreta a la vez
La ecografía se diferencia del resto de las técnicas en que la adquisición y la interpretación ocurren simultáneamente y en manos de la misma persona. Eso le da una ventaja enorme, que es la posibilidad de repetir, cambiar el ángulo, movilizar al paciente y correlacionar el dolor con lo que se ve, y también su principal limitación, que es la dependencia del explorador y la dificultad de que otro revise después lo que no quedó registrado.
De esa particularidad se derivan dos consecuencias prácticas. La primera es que el examen debe seguir un orden fijo para no dejar órganos sin ver. La segunda es que las imágenes guardadas deben documentar tanto los hallazgos como la normalidad de cada estructura explorada, porque el informe se sostiene sobre ellas.
Preparación, sondas y ventanas acústicas
El ayuno de varias horas es necesario para que la vesícula esté distendida y para reducir el gas intestinal, que es el principal enemigo del estudio. Sin ayuno, una vesícula contraída no permite descartar litiasis pequeña ni valorar el grosor real de su pared.
Se emplea una sonda convexa de baja frecuencia para el estudio general, porque penetra en profundidad a costa de resolución, y una sonda lineal de alta frecuencia para estructuras superficiales como la pared abdominal, el apéndice o el peritoneo. Cambiar de sonda en el momento adecuado es parte de la técnica y no un refinamiento opcional.
Las ventanas acústicas son las zonas por las que el ultrasonido puede entrar. El hígado y el bazo actúan como ventana para lo que hay detrás, la vejiga llena lo hace para la pelvis y los espacios intercostales permiten acceder a las cúpulas. La maniobra más rentable del estudio abdominal es sencilla: Pedir una inspiración mantenida hace descender el hígado y el bazo y saca de detrás de las costillas lo que estaba oculto.
El recorrido por órganos
Un orden habitual comienza por el hígado, explorado en cortes subcostales e intercostales para cubrir los ocho segmentos, valorando tamaño, ecogenicidad, contorno y lesiones focales. Sigue con la vesícula, examinada en dos posiciones para movilizar el contenido, y con la vía biliar, midiendo el colédoco en su porción proximal, junto a la vena porta.
Continúa con el páncreas, con el paciente en apnea y usando el lóbulo hepático izquierdo como ventana, valorando ecogenicidad, contorno y conducto principal. Después el bazo, midiendo su eje mayor, y los riñones, comparando tamaño, grosor y ecogenicidad del parénquima y comprobando si hay dilatación de la vía.
Se estudian luego la aorta y la cava en corte transversal y longitudinal, midiendo el diámetro aórtico de pared externa a pared externa, la vejiga con buen llenado, los órganos pélvicos y, por último, los espacios donde se acumula el líquido libre, que son el receso hepatorrenal, el esplenorrenal y el fondo de saco pélvico.
Criterios que se usan a diario
En el hígado, el aumento difuso de la ecogenicidad con atenuación del haz en profundidad y pérdida de definición de las paredes vasculares corresponde a esteatosis. El contorno nodular con lóbulo caudado prominente, parénquima heterogéneo y signos de hipertensión portal apunta a cirrosis. Entre las lesiones focales, el quiste simple es anecoico con refuerzo posterior, y el hemangioma suele ser un nódulo hiperecogénico homogéneo de bordes bien definidos, aunque ese aspecto no basta por sí solo en un paciente oncológico.
En la vesícula, la litiasis se reconoce por un foco ecogénico con sombra acústica posterior que se moviliza con los cambios de posición. La colecistitis aguda combina litiasis, engrosamiento de la pared, líquido perivesicular, distensión y dolor selectivo a la presión con la sonda, que es un signo clínico obtenido durante la exploración y uno de los datos más útiles del estudio.
En el riñón, la hidronefrosis se gradúa por la separación de los ecos del seno y el adelgazamiento del parénquima. En la aorta, un diámetro por encima de tres centímetros define aneurisma. Estos umbrales sencillos resuelven una gran parte de las preguntas urgentes.
Doppler y su lectura
El Doppler color añade información de flujo y responde a preguntas que la escala de grises no puede resolver: Si una estructura tubular es un vaso o una vía dilatada, si la porta es permeable y en qué sentido circula, si un trombo ocupa la luz venosa y si una lesión tiene vascularización interna.
En el hígado, la inversión del flujo portal, es decir, un flujo que se aleja del hígado, es un signo relevante de hipertensión portal. En el riñón trasplantado y en el testículo, la valoración del flujo es el objetivo principal del estudio.
Hay que ajustar los parámetros antes de concluir. Una velocidad de repetición demasiado alta hace desaparecer los flujos lentos y puede llevar a afirmar que no hay vascularización cuando sí la hay, y una ganancia excesiva llena la imagen de color falso. Ante la duda, se comprueba con Doppler espectral.
Artefactos: Unos molestan y otros diagnostican
La sombra acústica posterior aparece detrás de estructuras que reflejan o absorben casi todo el sonido, como cálculos y calcificaciones, y es un criterio diagnóstico. El refuerzo posterior aparece detrás de estructuras líquidas y ayuda a confirmar que una lesión es quística. El artefacto en cola de cometa o de reverberación detrás de un foco brillante en la pared vesicular es característico de la adenomiomatosis.
Otros artefactos estorban. El gas intestinal impide ver el páncreas y el retroperitoneo, la obesidad reduce la penetración y la sombra costal recorta el hígado y el bazo. La anisotropía, que es el cambio de ecogenicidad de un tendón según el ángulo del haz, es fuente de errores en el estudio musculoesquelético.
Reconocer cuál es cuál cambia la lectura, porque un artefacto útil aporta un diagnóstico y un artefacto limitante obliga a declarar la limitación en el informe en lugar de dar por normal lo que no se ha visto.
Ventajas, límites y cuándo pasar a otra técnica
La ecografía es la primera técnica en el estudio de la vía biliar y la vesícula, en la valoración renal, en la sospecha de líquido libre, en el paciente joven y en la embarazada, y en el niño, precisamente porque no usa radiación ionizante y se repite sin coste biológico. También es la técnica de elección para guiar punciones y drenajes.
Sus límites son claros. No valora bien el retroperitoneo profundo, el páncreas queda con frecuencia parcialmente oculto por el gas, el intestino solo se estudia en condiciones favorables, el pulmón limita las bases y en el paciente obeso la calidad cae de forma sustancial.
El paso a tomografía se justifica cuando la ecografía es insuficiente o negativa y la sospecha clínica persiste, cuando se necesita una valoración global del abdomen, en el traumatismo con paciente estable y en la estadificación tumoral. La resonancia con colangiografía es el siguiente paso cuando la pregunta es la vía biliar. Un informe honesto que declare qué no pudo verse orienta esa decisión mucho mejor que uno que se limita a decir que no hay hallazgos.
Puntos clave
- La ecografía se adquiere e interpreta a la vez, así que exige un orden fijo y documentar también lo normal.
- El ayuno y la inspiración mantenida son las dos medidas que más mejoran la calidad del estudio.
- La litiasis se define por foco ecogénico con sombra posterior que se moviliza con los cambios de posición.
- El dolor selectivo bajo la sonda es un dato clínico propio de la técnica y muy útil en la colecistitis.
- Unos artefactos diagnostican, como la sombra y el refuerzo posterior, y otros limitan, como el gas y la sombra costal.
- Un estudio limitado debe declararse como tal, porque una ecografía sin hallazgos no equivale a un abdomen normal.