Tema de estudio

Cómo funciona la mamografía y la tomosíntesis

Sistema
Mama
Modalidad
RX
Tipo
Técnica

Por qué la mama necesita un equipo de rayos X propio, qué aporta la compresión, cómo se juzga la calidad de una proyección y qué problema resuelve la tomosíntesis.

Un problema de contraste, no de tamaño

La mama está formada por tejido fibroglandular y grasa, dos materiales cuyas densidades y números atómicos son muy parecidos. La dificultad de la mamografía no está en ver estructuras pequeñas sino en separar tejidos que atenúan la radiación casi igual, y a eso se añade que hay que detectar calcificaciones de fracciones de milímetro.

Un equipo de radiología general no sirve para esa tarea porque trabaja con energías demasiado altas, que atraviesan ambos tejidos de forma similar y borran la diferencia. El mamógrafo es un aparato dedicado, diseñado para maximizar el contraste entre tejidos blandos manteniendo una dosis aceptable.

El equipo y el haz

El mamógrafo utiliza tensiones bajas comparadas con la radiología general y ánodos y filtros de materiales elegidos para producir un haz de energía relativamente uniforme y baja. A esas energías, la diferencia de absorción entre tejido glandular, grasa y calcio se hace apreciable, que es exactamente lo que se busca.

El foco es muy pequeño para conseguir una nitidez alta, y existe un foco todavía menor que se usa en las magnificaciones. El detector digital ha sustituido a la película, y su ventaja no es solo la comodidad: Permite separar la adquisición del procesado, ajustar el contraste después y trabajar con un rango dinámico mucho mayor.

El sistema de control automático de exposición mide la atenuación de la mama y ajusta la técnica al espesor y a la densidad de cada paciente, de modo que la exposición se adapte y no se repita el estudio. Los equipos se someten a controles de calidad periódicos y estrictos, porque una pérdida pequeña de rendimiento se traduce en cánceres no detectados.

La compresión, que es lo más importante y lo menos apreciado

Comprimir la mama no es una molestia añadida sino la maniobra técnica que hace posible el estudio. Reduce el espesor, lo que disminuye la dosis necesaria y también la radiación dispersa que degrada el contraste. Iguala el espesor a lo largo de toda la mama, de modo que la exposición sirve para todas las zonas.

Además separa las estructuras superpuestas, lo que reduce las imágenes de suma que simulan lesiones, acerca el tejido al detector, con lo que disminuye la borrosidad geométrica, e inmoviliza la mama, evitando la borrosidad por movimiento.

Explicar esto a la paciente mejora la colaboración y la calidad del estudio. Una compresión insuficiente produce imágenes con menos contraste, más superposición y más rellamadas innecesarias.

Proyecciones y criterios de calidad

El estudio estándar consta de dos proyecciones por mama. La oblicua mediolateral es la más completa porque incluye la cola axilar y la mayor parte del tejido, y la craneocaudal aporta una segunda dirección que permite localizar los hallazgos en el espacio.

Cada proyección tiene criterios objetivos de suficiencia. En la oblicua debe verse el músculo pectoral con orientación oblicua y llegando al menos hasta la altura del pezón, el surco inframamario abierto y el pezón de perfil. En la craneocaudal debe incluirse el tejido retroglandular, verse el pezón centrado y de perfil, y no debe haber pliegues cutáneos.

Estos criterios no son burocracia. El tejido que no entra en la placa no puede examinarse, y las zonas que con más frecuencia quedan fuera son precisamente el tejido posterior profundo y la porción medial, de modo que revisar la calidad de la proyección es el primer paso de la lectura.

A las proyecciones estándar se añaden, cuando hacen falta, las proyecciones complementarias: Compresión focalizada, que aplica presión sobre una zona pequeña para dispersar superposiciones y comprobar si una asimetría desaparece, y magnificación, que se usa sobre todo para caracterizar la morfología y la distribución de las calcificaciones.

La densidad mamaria y su efecto enmascarador

El tejido fibroglandular aparece blanco en la mamografía, y el cáncer también. Cuanto más tejido glandular tiene una mama, más probable es que una lesión quede oculta dentro de él, un fenómeno que se conoce como efecto de enmascaramiento. La grasa, en cambio, es oscura y ofrece un fondo ideal para detectar una lesión blanca.

Por eso la densidad se comunica en el informe mediante categorías establecidas, que van de la mama casi enteramente grasa a la mama extremadamente densa. Esa información tiene doble valor: Indica la fiabilidad del estudio en esa paciente concreta y es en sí misma un factor de riesgo independiente.

La consecuencia práctica es que una mamografía normal en una mama muy densa aporta menos seguridad que la misma mamografía en una mama grasa, y que en esas pacientes puede plantearse una técnica complementaria.

Tomosíntesis: Qué problema resuelve

El principal enemigo de la mamografía es la superposición de tejidos, que produce dos errores opuestos: Oculta lesiones reales dentro de tejido denso y crea falsas lesiones por suma de estructuras normales. La tomosíntesis ataca directamente ese problema.

Su funcionamiento consiste en adquirir varias proyecciones de baja dosis mientras el tubo describe un arco limitado sobre la mama comprimida, y reconstruir con ellas una serie de planos finos paralelos al detector. Al recorrer los planos, las estructuras que estaban superpuestas se separan, porque cada una es nítida solo en su plano.

El resultado práctico es doble. Aumenta la detección, sobre todo de lesiones espiculadas y de distorsiones de la arquitectura que se diluían en el tejido denso, y reduce las rellamadas por falsas asimetrías, porque una superposición desaparece al cambiar de plano mientras que una lesión real persiste. Su rendimiento para caracterizar microcalcificaciones no es superior al de la mamografía convencional, donde la magnificación sigue siendo útil.

Dosis, imagen sintética y lo que la técnica no resuelve

La tomosíntesis implica más adquisiciones, de modo que hacerla junto a la mamografía convencional aumentaría la dosis. La solución adoptada es generar una imagen bidimensional sintética a partir de los datos de la tomosíntesis, que sustituye a la proyección convencional y mantiene la dosis total en un rango comparable al de un estudio estándar.

Conviene mantener la dosis en perspectiva. La exposición de una mamografía es baja y el balance entre beneficio y riesgo en las edades en las que se realiza el tamizaje es claramente favorable, pero eso no justifica repetir estudios sin indicación ni descuidar la técnica.

Ninguna de estas mejoras elimina las limitaciones de fondo. Existen cánceres que no se manifiestan en la mamografía, existen los cánceres de intervalo que aparecen entre dos rondas de tamizaje y existe el sobrediagnóstico. La técnica mejora el rendimiento, y la interpretación cuidadosa, la comparación con estudios previos y la correlación clínica siguen siendo insustituibles.

Puntos clave

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